《核、化學(xué)武器損傷》 二、臨床診斷

臨床診斷是早期分類的繼續(xù)，兩者不可分割。目的是根據(jù)照射劑量、病情的發(fā)展和各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)完成最后的確定診斷。

（一）物理劑量和生物劑量測(cè)定

正確測(cè)定病員受照射的劑量，是判斷病情的主要依據(jù)。有條件時(shí)可分別測(cè)定物理劑量和生物劑量，兩者可以互相補(bǔ)充，以得出較正確的數(shù)值。

1．物理劑量測(cè)定：要詳細(xì)了解事故時(shí)輻射場(chǎng)的情況、人與放射源的幾何位置、有無屏蔽、以及人員移動(dòng)情況和時(shí)間的變化等。如病員當(dāng)時(shí)佩戴個(gè)人劑量?jī)x要了解佩戴的位置。收集病人隨身攜帶的手表紅寶石和某些藥品，前者用熱釋光法、后者用電子自旋共振波譜法測(cè)定受照射的劑量。當(dāng)有中子照射時(shí)，應(yīng)收集病員隨身攜帶的金屬物品，以及患者的頭發(fā)、尿樣和血液等生物制品，進(jìn)行中子的活化測(cè)量，了解受到的中子劑量。必要時(shí)進(jìn)行全身24Na活化測(cè)量，進(jìn)行人體模型模擬照射測(cè)量。然后進(jìn)行分析、計(jì)算得出結(jié)論。

2．生物劑量測(cè)定：利用體內(nèi)某些敏感的輻射生物效應(yīng)指標(biāo)來反映病人受照射的劑量，稱生物劑量測(cè)定?，F(xiàn)在公認(rèn)淋巴細(xì)胞染色體畸變率是合適的生物劑量計(jì)，它與照射劑量有函數(shù)關(guān)系，特別適宜于0.25～5Gy劑量范圍。但測(cè)定方法比較復(fù)雜，需在專門的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。通常用作生物劑量測(cè)定的畸變類型是斷片、雙著絲粒體和著絲粒環(huán)。方法是在照射后24小時(shí)內(nèi)（最遲不超過6～8周）采血體外培養(yǎng)48～72小時(shí)，觀察淋巴細(xì)胞染色體畸變率?；兟逝c劑量關(guān)系呈二次多項(xiàng)式方程：

y＝a＋bD＋cD2

估計(jì)劑量

式中y為總畸變率，a為自發(fā)畸變率，b為一次擊中系數(shù)，c為二次擊中系數(shù)，D為照射劑量。如只計(jì)算二次擊中的畸率，公式可簡(jiǎn)化為：

y＝cD2，則

近來有人用測(cè)定淋巴細(xì)胞微核率作為生物劑量測(cè)定的方法。淋巴細(xì)胞微核是游離于胞漿內(nèi)的圓形或橢圓形小體，結(jié)構(gòu)和染色與主核相似，大小為主核的1/3以下，其來源可能是染色體的斷片。測(cè)定方法與染色體畸變率相似，觀察分析比染色體畸變率容易。在0.2～5Gy劑量范圍內(nèi)，微核率與劑量呈線性關(guān)系。

（二）臨床經(jīng)過

初期和極其的主要臨床表現(xiàn)，以及它們出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度等，可作為診斷的依據(jù)，表4-5所列內(nèi)容可作參考。

表4-5 各種程度急性放射病臨床診斷參考表

主要癥狀腦型腸型骨髓型極重度重度中度輕度初期：嘔吐+++++++++++＋－腹瀉＋～++++++++～＋＋～－－－共濟(jì)失調(diào)+++－－－－－定向力障礙+++－－－－－極期：開始時(shí)間（d）立即3～6＜1015～2520～30不明顯口咽炎－++～－+++～++++＋－最高體溫↓↑或↓＞39℃＞39℃＞38℃＜38℃脫發(fā)－++～－+++～＋+++++～＋－出血－++～－+++～－+++++～＋－柏油便－++～－+++++－－血水便＋～－++－－－－腹瀉+++++++++++－－拒食＋＋＋＋～－－－衰竭+++++++++++－－

（三）化驗(yàn)檢查

1．外周血象

（1）白細(xì)胞的變化規(guī)律表明疾病的發(fā)展階段。在整個(gè)病程中，外周血白細(xì)胞數(shù)的變化有7個(gè)階段（圖4-5）。根據(jù)白細(xì)胞變化的過程，可預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展。

圖4－5　急性放射病外周血白細(xì)胞的階段性變化

1.增多；2.下降；3.頓挫回升；4.最低值；5.恢復(fù)；6.過度增多；7.恢復(fù)正常

（2）白細(xì)胞下降的速度及最低值可反映病情嚴(yán)重程度（表4-6）。

表4－6　各度骨髓型急性放射病人白細(xì)胞變化的參考數(shù)據(jù)

分 度減少速度(×109/L·d)照后7d值(×109/L)照后10d值(×109/L)＜1×109/L 時(shí)間(照后d)最低值(×109/L)最低值時(shí)間(照后d)輕 度4.54.0＞3.0中 度＜0.253.53.020～321.0～3.035～45重 度0.25～0.62.52.08～20＜1.025～35極重度＞0.61.51.0＜8＜0.5＜21

（3）出現(xiàn)粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比例倒置者為中度以上，不出現(xiàn)者一般為輕度。

（4）除數(shù)量變化外，白細(xì)胞還出現(xiàn)形態(tài)變化。中性粒細(xì)胞可見核、漿空泡，胞漿中毒顆粒，核分葉過多，大型細(xì)胞或大型胞核，以及核棘突、核固縮、核溶解等。淋巴細(xì)胞可見核染色質(zhì)濃集，核固縮、核碎裂、核分葉或雙核，恢復(fù)期可見非典型淋巴細(xì)胞。

血小板的形態(tài)改變可見偽足消失，空泡變性，致密體（5-HT細(xì)胞器）減少，顆粒溶解等?；謴?fù)期可見巨型或異型血小板。

紅細(xì)胞也有形態(tài)改變，如出現(xiàn)細(xì)胞大小不勻，異型和多染型性細(xì)胞，恢復(fù)期外周血中可見幼紅細(xì)胞。

2．骨髓檢查

（1）骨髓細(xì)胞分裂指數(shù)：早期檢查骨髓細(xì)胞分裂指數(shù)（分裂細(xì)胞數(shù)/1000個(gè)骨髓有核細(xì)胞）亦有助于判斷病情。正常男性骨髓細(xì)胞分裂指數(shù)平均為8.8‰（6.3‰～10.0‰）。受0.5～3Gy照射后第4天骨髓細(xì)胞分裂指數(shù)下降程度與照射劑量有明顯相關(guān)。一般認(rèn)為，照射后3～4天骨髓細(xì)胞分裂指數(shù)仍高于1.8‰者，可能為輕度放射病；下降至1.8‰～0.9‰者可能為中度；下降至0.8‰～0.2‰者可能為重度；下降至0者為極重度。

（2）骨髓象：病程中可每周檢查1次骨髓象。骨髓象基本正常者為輕度放射病。照射后20～30天出現(xiàn)“骨髓嚴(yán)重抑制現(xiàn)象”，但程度較輕者為中度。照射后15～25天出現(xiàn)“骨髓嚴(yán)重抑制現(xiàn)象”為重度。照射后10天內(nèi)即出現(xiàn)者為極重度。

3．生化檢查

（1）血、尿淀粉酶含量增高：正常人血中淀粉酶含量為40～180u。腮腺受照射，血、尿淀粉酶含量可明顯升高，且升高程度與照射劑量有關(guān)。切爾諾貝利核電站事故的傷情嚴(yán)重者，在照射后36～48小時(shí)升高至正常的10～100倍。

（2）尿中氨基酸排出增多：照射后尿中某些氨基酸的排出量增高，增加較明顯的有脯氨酸、胱氨酸和色氨酸等。

牛磺酸是體內(nèi)巰基化合物（如半胱氨酸、谷胱甘肽等）的代謝產(chǎn)物，是正常人尿中排出的氨基酸之一。照射后尿中排出量可高出正常值幾倍，以照射后1～4天排出最多，且在一定范圍內(nèi)與照射劑量有關(guān)。

（3）肌酸排出量增加，肌酸肌酐比值增高：肌酸在肝內(nèi)合成，在肌肉內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榱姿峒∷?，大部分由尿排出，小部分脫水為肌酐由尿排出。照射后肌酸排出量增加，肌酐排出量比較恒定，故肌酸/肌酐比值增高。

（4）尿中DNA的分解代謝產(chǎn)物排出量增多：如脫氧胞嘧啶核苷（CdR）、β-氨基異丁酸（BAIBA）等照射后排出量都增加。