《古今醫(yī)鑒》 傷寒

脈

傷寒以浮、大、動、數(shù)、滑為陽，沉、澀、弱、弦、微為陰。其弦、緊，浮、滑、沉、澀六者，為殘賊脈，能為諸經(jīng)作病。春弦，夏洪、秋毛、冬石、土緩，為四季之正脈；浮、沉、遲數(shù)為客脈。左為人迎，右為氣口。呼出心、肺為陽，吸入肝，腎為陰。一呼一吸為一息。寸口為陽，尺澤為陰，中為關(guān)界。陽主氣，陰主血。血為榮，氣為衛(wèi)。寒傷榮，風(fēng)傷衛(wèi)。所謂傷寒之病，從淺入深，先以皮膚肌肉，次入腸胃筋骨。其陰陽，表里、寒熱、虛實(shí)，俱在浮、中、沉三脈有力無力中分。有力者為實(shí)、為陽、為熱；無力者為虛、為陰，為寒。若浮、中、沉之不見，則委曲而求之。若隱若見，則陰陽伏匿之脈也，三部皆然。雜病以弦為陽，傷寒以弦為陰，雜病以緩為弱，傷寒以緩為和。傷寒以大為病進(jìn)，以緩為邪退。緩為胃脈，有胃氣曰生，無胃氣曰死。傷寒病中，脈貴有神。脈中有力，即為有神。神者，氣血之先也。兩手無脈曰雙伏，一手無脈曰單伏。寸口陽脈中，或見沉細(xì)者，但無力者，為陽中伏陰。尺部陰脈中，或見沉數(shù)者，為陰中伏陽。寸口數(shù)大有力為重陽，尺部沉細(xì)無力為重陰。寸口細(xì)微如絲為脫陽，尺部微而無力為脫陰。寸脈浮而有力，主寒邪、表實(shí)，宜汗；浮而無力，主風(fēng)邪、表虛，宜實(shí)；尺脈沉而有力，主陽邪在里為實(shí)，宜下；無力，主陰邪在里為虛，宜溫，寸脈弱而無力，切忌汗下。初按來疾去徐，名曰內(nèi)虛外實(shí)；去疾來徐，名曰內(nèi)實(shí)外虛。尺寸俱同名曰緩。緩者，和而生也。汗下后脈靜者生，躁亂身熱者死。乃邪氣勝也。如寒邪直中陰經(jīng)，溫之而脈來斷續(xù)為歇止，正氣脫而不復(fù)生也。純弦之脈名曰負(fù)，負(fù)者死。按之如解索者，名曰陰陽離，離者死。陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。今將浮、中、沉三脈下，注證治之法，使因脈以知證，緣證以明治；以此達(dá)彼，由粗入精，亦可以為后學(xué)之窺鑒矣。

浮脈∶初排指于皮膚之上，輕手按之便得，曰浮。此為寒邪初入足太陽經(jīng)，病在表之標(biāo)，可發(fā)而去之。

雖然，其治法則有二焉，寒傷榮則無汗惡寒，風(fēng)傷衛(wèi)則自汗惡風(fēng)。一通一塞；不可同也。

浮緊有力則無汗，惡寒，頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)，發(fā)熱，此為傷寒之表，宜發(fā)汗。冬時用麻黃湯，余三時用羌活沖和湯。有渴加石膏、知母。

浮緩無力則有汗，惡風(fēng)，頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)，發(fā)熱。此為傷風(fēng)在表，宜和衛(wèi)。冬時用桂枝湯，余三時用加減沖和湯。腹痛，小建中湯。痛甚，桂枝加大黃湯。

中脈∶按至皮膚之下，肌肉之間，略重按之乃得。謂之半表半里。然亦有二焉，蓋陽明、少陽二經(jīng)，不從標(biāo)本從乎中也。長而有力，即微洪脈也，此為陽明在經(jīng)，其證微有頭痛，眼眶痛；鼻干不得眠，發(fā)熱無汗，用葛根解肌湯。若渴而有汗不解，或經(jīng)汗過，渴不解者，白虎加人參湯。無渴不可服。此藥為大忌。

弦而數(shù)，此為少陽經(jīng)脈，其證胸脅痛而耳聾，寒熱，嘔而口苦，用小柴胡湯。或兩經(jīng)合病，則脈弦而長，此湯加葛根、芍藥。緣膽無出入，有三禁，止宜和解表里耳。

沉脈∶重手按之，至肌肉之下，筋骨之間乃得，此為沉脈。然亦有二，陰陽寒熱，俱在沉脈中分。若沉而有力，為陽、為熱；沉而無力，為陰，為寒；沉數(shù)有力，則為陽明之本，表證罷而熱入于里。惡寒頭痛悉除，及覺怕熱，欲揭衣被，揚(yáng)手?jǐn)S足，譫語狂妄，躁渴，或潮熱自汗，五、六日不大便，輕則大柴胡湯下之，重則六一順氣湯選用。

沉遲無力為寒。初病起，外證無頭痛；無身熱，便就怕寒，四肢厥冷，或腹痛吐瀉?；蚩谕掳啄?，或流冷涎，或戰(zhàn)栗面如刀刮，引衣蜷臥，不渴，或手足指甲青，此為陰經(jīng)自中其寒，非從陽經(jīng)傳來，急溫之，輕則理中湯，重則姜附湯、四逆湯之類。故經(jīng)云∶發(fā)熱惡寒發(fā)于陽，無熱惡寒發(fā)于陰也。

證

夫傷寒者，冬時天氣嚴(yán)寒，水冰地凍，而成殺厲之氣。體虛之人，觸犯之者，中而即病，名曰正傷寒。不即病者，乃寒邪藏于肌膚之間，伏于榮衛(wèi)之內(nèi)，至春因溫暖之氣而發(fā)者，名曰溫病。至夏因暑熱之氣而作者，名曰熱病。熱重于溫病也。雖曰傷寒，實(shí)為熱病，熱病乃汗病也。非時行之氣，春應(yīng)溫而反寒，夏應(yīng)熱而反涼，秋應(yīng)涼而反熱，冬應(yīng)寒而反溫。此非其時而有其氣。故一歲之中，長幼病皆相似也。是時行不正之氣，非暴厲之氣。暴病者，疫病也。疫病者，乃春分至秋分前，天有暴寒，皆為時行之寒疫也。又有四時之正氣者，春氣溫和，夏氣暑熱，秋氣清涼，冬氣凜冽。然正氣亦能為病。春傷于風(fēng)，夏必飧泄；夏傷于暑，秋必瘧痢；秋傷于濕，冬必咳嗽；冬傷于寒，春必溫病?？傇粋２∽酝馊?，或入于陽，或入于陰，皆無定體。非但始太陽，終厥陰論也。或有自太陽始，日傳一經(jīng)，六日傳至厥陰，邪氣衰而不傳自愈者；亦有不能再傳者；或有間經(jīng)而傳者；或有傳之二三經(jīng)而止者，或有始終只在一經(jīng)者；或有越經(jīng)而傳者；或有初入太陽，不作郁熱，便入少陰而成真陰證者；或有直中陰經(jīng)而成寒證者；有變證者；有脈變者；有取證不取脈者；有取脈不取證者；又有二陽，三陽同受而為合病者；或太陽、陽明先后受而為并病者；有日傳二經(jīng)而為兩感者。蓋病有標(biāo)本，治有逆從。若夫常病用常法，理固易知。設(shè)有感冒非時暴寒，而誤作正傷寒者，有勞力感寒，而誤作真?zhèn)?，有直中陰?jīng)真寒證，而誤作傳經(jīng)之熱證者，有溫?zé)岵《`作正傷寒治者，有暑證而誤作寒證者，有如狂而誤作發(fā)狂者，有血證發(fā)黃而誤作濕熱發(fā)黃者，有蚊跡而誤作發(fā)斑者，有動陰血而認(rèn)作鼻衄者，有譫語而認(rèn)作狂言者，有獨(dú)語而認(rèn)作鄭聲者，有女勞復(fù)而認(rèn)作陰陽易者，有短氣而認(rèn)作發(fā)喘者，有痞滿而誤作結(jié)胸者，有心下硬痛，下利純清水，而俗名為漏底，而治之以燥熱藥者，有噦而誤作干嘔者，有并病而誤作合病者，有正陽明腑病而誤作陽明經(jīng)病者，有太陽無脈而便認(rèn)作死證者，有里惡寒而誤作表惡寒者，有表熱而誤作里熱者，有陰極發(fā)躁而誤作陽證者，有少陰病發(fā)熱而誤作太陽證者，有標(biāo)本全不曉者。此幾件終世不相認(rèn)者，比比皆然。胸中若不明脈識證，論方得法，但一概妄治，則殺人不用刀耳。且如麻黃、桂枝二湯，仲景立治冬時正傷寒之方，今人通治非時暴寒溫暑之證，則誤之甚矣。

又將傳經(jīng)之陰證，作直中陰經(jīng)之陰證，誤人多矣。若夫寒邪自三陽傳次三陰之陰證，外雖厥逆，內(nèi)有熱邪耳。若不發(fā)熱，四肢厥冷而惡寒者，此則直中陰經(jīng)之寒證也。蓋先起三陽氣分，傳次三陰血分，則熱入深矣。熱入既深，表雖厥冷，而內(nèi)真熱邪也。經(jīng)云∶亢則害，承乃制。熱極反兼寒化也。若先熱后厥逆者，傳經(jīng)之陰證也。經(jīng)云∶熱深厥亦深，熱微厥亦微是也。故宜四逆散、大承氣湯，看微、甚而治之。如其初病便厥，但寒無熱，此則直中陰經(jīng)之寒證也。輕則理中湯，重則四逆湯輩以溫之。經(jīng)云∶發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。尚何疑哉。有病一經(jīng)，已用熱藥，而又用寒藥。如少陰證用白虎湯、四逆散寒藥者；少陰證用四逆湯、真武湯熱藥者。是知寒藥治少陰，乃傳經(jīng)熱證也；是知熱藥治少陰，乃直中陰經(jīng)之寒證也。辨名定體，驗(yàn)證用藥，則治傷寒之法判然明矣。

傷寒汗、下、溫之法，最不可輕。據(jù)脈以驗(yàn)證，問證而對脈。太陽者，陽證之表也；陽明者，陽證之里也，少陽者，二陽三陰之間；太陰、少陰、厥陰，又居于里，總而謂之陰證也。發(fā)于陽，則太陽為之首；發(fā)于陰，則少陰為之先。太陽惡寒而少陰亦惡寒，太陽之脈多浮，少陰之脈沉細(xì)，與其他證狀亦自異也。發(fā)熱惡寒，身體疼痛；或自汗，或無汗，是為表證，可汗。不惡寒，反惡熱，手掌心、腋下 而汗?？谠镅矢?，壯熱腹?jié)M，小便如常，不白不少，而大便閉硬，是為里證，可下。厥冷蜷默，自利煩躁而無身熱頭痛，是為陰證，可溫。單浮與浮洪、浮數(shù)、浮緊者，此表病之脈?；?shí)、弦、緊，中間數(shù)盛者，此里病之脈。在表者，邪傳于榮衛(wèi)之間；在里者，邪入于胃腑入內(nèi)。胃腑而下，少陽居焉。若傳次三陰，則為邪氣之臟矣。榮與衛(wèi)居，為表也，亦均可汗也。然自汗者為傷風(fēng)。風(fēng)傷衛(wèi)氣，衛(wèi)行脈外，其脈浮緩而病尚淺，則以桂枝湯助陽而汗之輕。無汗者為傷寒。寒傷榮血，榮行脈中，其脈浮緊而病稍深，則以麻黃湯助陽而汗之重。榮衛(wèi)固為表也，胃腑亦可以為表也。然以腑臟而分表里，則在腑者謂之表，在臟者謂之里。胃取諸腑、可以表言。若合榮衛(wèi)臟腑而分之，則表者，榮衛(wèi)之所行。里者，胃腑之所主，而臟則又深于里者矣。審脈問證，辨名定經(jīng)。真知其為表邪則汗之，真知其為里邪則下之；真知其為陰病則溫之。表有邪，則為陽虛陰盛，而發(fā)表之藥溫；里有邪，則為陰虛陽盛，而攻里之藥寒；陰經(jīng)受邪，則為臟病，而溫之藥熱。是三者，貴平得中，不則寧可不及，不可太過。得中者上也，不及者次也。

夫茍?zhí)^，則斯為下矣。蓋得中者。如此而汗，如彼而下，又如彼而溫。桂枝承氣投之不瘥；姜附理中，發(fā)而必中。重者用藥緊，輕者用藥微。不背陰陽，深合法度。故曰得中者上也。寧可不及者，證與脈，大同而小異。名與證，似異而實(shí)同。當(dāng)五分取汗，而三分之劑散之；當(dāng)五分轉(zhuǎn)下，而三分之劑導(dǎo)之；當(dāng)純剛溫里，而略溫之劑扶持之。未可汗下者，與之和解；未可遽溫者，且安其中。若猶未也，則增減于其間，細(xì)細(xì)而加消詳，徐徐而就條理。雖無遽安，亦無傳變，故曰寧可不及者次也。太過者，粗工不知深淺，輕舉妄動者為之?；騿栕C而不知脈，或執(zhí)脈而不對證，或名實(shí)之不辨，或日數(shù)之為拘。是有汗下太早之失。甚者諉曰∶不問陰陽，當(dāng)汗而反下，則為痞、為結(jié)胸、為懊 ；當(dāng)下而反汗，則為譫語、為亡陽動經(jīng)、為下厥上竭。至于陽厥似陰之類，但以剛劑投之，是以火濟(jì)火，以致舌卷囊縮，煩亂可畏。性命至貴，可輕試哉？故曰∶夫茍?zhí)^，則斯為下矣。大抵治傷寒有法，與他病不同，條例審的，藥進(jìn)病除，七劑少瘥，生死立判矣。

古人處方立論，曰可汗，曰可下，曰可溫，曰和解，曰少與，曰急下，曰隨證滲泄。與夫先溫其里，乃發(fā)其表，先解其表，乃攻其里。惟知者若網(wǎng)在綱，有條不紊，此固中者之事也。若班固所謂有病不服藥。當(dāng)?shù)弥嗅t(yī)。

許仁則以為守過七日，最為得計(jì)。此非寧可不及之意乎。王叔和善脈，而且以承氣為戒。初虞世善方，而論傷寒一節(jié)，且謂麻黃、桂枝，非深于其道則莫之敢為。又非所以為太過者之戒乎？論而至此，則知古人之立論甚嚴(yán)。如傷寒汗、下、溫之法，固自有定論矣。經(jīng)云∶傷寒六、七日，目中不了了，無表證，脈雖浮，亦有可下者；少陰病二、三日，無表、里證，亦有可汗者。陰證四逆，法當(dāng)用溫。而四逆有柴胡、枳殼，此豈屬誣哉？曰∶醫(yī)在九流之中，非圓機(jī)之士，不足與語也。何者？脈雖浮，而可下者，無表里證，謂六、七日大便難也。藉使大便不難，其可輕下之乎？少陰病亦有可汗者，謂陰證初病，便屬少陰，而反發(fā)熱。少陰本無熱，今反發(fā)熱者，是表猶未解，故用溫藥，微取其汗也。藉使身不發(fā)熱，其可輕汗之乎？四逆湯用姜附，四逆散用柴枳，一熱一寒，并主厥逆，固不侔矣。然傳經(jīng)之邪，與陰經(jīng)受邪初病便厥者不同。故四逆散用藥寒，主先陽而后陰也；四逆湯用藥熱，主陽不足而陰有余也。其敢例視陰逆，一切溫之乎？不特此耳，傷寒有始得病，其脈沉數(shù)，外證腹痛，口燥咽干，即為陽盛入內(nèi)之證。醫(yī)當(dāng)以下劑攻之，不可概以一、二日太陽而發(fā)表也。前所謂陰證傷寒，初病以來，便見脈沉，厥冷惡寒，更無頭痛，即是少陰受病之證。醫(yī)當(dāng)以干姜、附子輩溫之，又不可概以三陰傳次，先太陰而后少陰也。張仲景論曰∶日數(shù)雖多，但有表證，而脈浮者，猶可發(fā)汗；日數(shù)雖少，若有里證，而脈沉實(shí)者，即須下之。是日數(shù)之不可拘也如此。孫思邈曰∶服承氣得利，謹(jǐn)勿中補(bǔ)。熱氣得補(bǔ)復(fù)成，此所以言實(shí)熱也。王叔和有曰∶虛熱不可攻，熱去則寒起，此所以言虛熱也。二人之言，殊途同歸。是虛實(shí)之不可辨也如此。又況寒、溫、熱，同實(shí)而不同名。暑、濕、風(fēng)，異種而有兼病。異氣之相承，他邪之并作，表證中之有不可汗，里證中之有不可下。三陰可溫，而攻積證者不同。表里俱見，與半表半里無表里有異，傷寒、傷風(fēng)，脈證互見。中暑、熱病，疑似難明。陽明本多汗，而有反無汗之形；少陰本無汗，而有反自汗之證。或陰極發(fā)躁，陽極發(fā)厥，陰證似陽，陽證似陰，差之毫厘，謬以千里。又有痰證，食積、虛煩，香港腳，證似傷寒，不可以傷寒之法拘之。自非心領(lǐng)意會。達(dá)變知機(jī)，體認(rèn)之精，發(fā)用之當(dāng)，則縱橫泛應(yīng)，幾何而不昧哉？孔子曰∶可與適道，未可與立，未可與權(quán)。是說也，亦在夫人權(quán)之而已矣。