《婦產(chǎn)科學(xué)》 子宮下段式剖宮產(chǎn)術(shù)

此手術(shù)需先剪開子宮膀胱腹膜反折，推下膀胱暴露子宮下段后，才能切開宮壁取嬰，故操作上較復(fù)雜。由于切口位于子宮的被動(dòng)段（下段），前面還覆有膀胱，因而愈合多較好，在再孕分娩時(shí)破裂的發(fā)生率較體部剖宮產(chǎn)術(shù)低，加上術(shù)時(shí)出血、對(duì)腹腔臟器的騷擾及感染的擴(kuò)散機(jī)會(huì)均較少等，故決定剖宮取胎時(shí)，應(yīng)盡可能采用此手術(shù)方式。

一、手術(shù)步驟

（一）腹壁切口　自臍下4～5cm處起，切至恥骨聯(lián)合上緣，長(zhǎng)約10～12cm。亦有取下腹部弧形切口者。

（二）切開子宮膀胱反折腹膜　進(jìn)腹腔后，提起子宮膀胱腹膜，于腹膜反折下方1～2cm處作一長(zhǎng)約12cm的弧形切口（圖214）。

切開反折腹膜后，先向上游離至反折處，便于最后縫合（圖215），然后沿膀胱宮頸間疏松結(jié)締組織平面，用手指將膀胱輕輕向下剝離約4～5cm（圖216、217），再向兩側(cè)游離至近子宮側(cè)緣處，顯暴子宮下段。

（三）切開子宮下段　牽開膀胱，在距反折切開處下方2～3cm處，先作一長(zhǎng)約3cm橫切口（圖218、219）。臨產(chǎn)時(shí)間越長(zhǎng)，子宮下段肌壁越薄，有時(shí)僅厚2～3mm。用刀緩緩切開（注意勿損傷胎兒），至顯露胎膜時(shí)破膜并吸盡羊水。用繃帶剪向兩邊延伸，使成一長(zhǎng)約12cm彎度向上的弧形切口（圖220、221）。也可伸入手指順纖維方向輕輕分開至接近子宮下段側(cè)緣處（圖222），如認(rèn)為開口不夠大，可在兩端弧形向上剪開擴(kuò)大之。切勿向兩側(cè)直線剪開，以免損傷大血管（圖223）。

（四）胎兒娩出　伸手入宮腔，將兒頭枕部轉(zhuǎn)朝上，然后將兒頭向上提，另一手在腹外自宮底向下推壓，兒頭多可順利娩出（圖224、225）。取胎兒時(shí)，可暫移去拉鉤，以利操作。

兒頭娩出有困難時(shí)，可試用產(chǎn)鉗的一葉將其娩出（圖226），必要時(shí)用雙葉夾取，置入方法同產(chǎn)鉗術(shù)（圖227）。

圖214 提起反折腹膜，沿虛線切開

圖215 切開腹膜向上游離至反折處，便于最后縫合

圖216 游離膀胱

圖217 分離膀胱的矢狀剖面圖

如兒手同時(shí)露于切口，應(yīng)設(shè)法推開，以免增加兒頭娩出時(shí)的困難。

如因估計(jì)不足，切口不夠大，致兒頭娩出有困難時(shí)，可速在原切口上緣正中作縱行切開，以擴(kuò)大切口（圖224）。切忌強(qiáng)行牽拉，以免造成裂傷，萬(wàn)一撕破宮旁大血管，可造成不易控制的大出血，應(yīng)注意預(yù)防。

圖218 先作一小切口，刺破胎膜

圖219 子宮下段切開部位示意圖

圖220 向左側(cè)延長(zhǎng)切口

圖221弧形切開，避免損傷兩旁大血管

圖222

圖223擴(kuò)大傷口示意

圖224 一手伸入宮腔帶兒頭，另一手在宮底按壓幫助娩出。右上角插圖為必要時(shí)擴(kuò)大切口方法

圖225 用手托帶兒頭

圖226 用產(chǎn)鉗的一葉帶出兒頭

圖227 產(chǎn)鉗夾取兒頭

牽出兒頭時(shí)，切勿慌張而操之過急。如用產(chǎn)鉗，必須輕輕置入，緩緩牽出。遇兒頭深入盆腔，取出發(fā)生困難時(shí)，可由臺(tái)下助手戴消毒手套自陰道內(nèi)向上推頂兒頭。

兒頭娩出后，可先清除其口內(nèi)粘液，使呼吸道通暢，隨即慢慢牽出兒體，然后用手取出胎盤胎膜。宮腔內(nèi)用干凈紗布擦試1～2遍。遇胎膜早破者可先用碘酒紗布宮腔內(nèi)擦試。再用75%酒精紗布擦試一遍，對(duì)預(yù)防術(shù)中污染有一定幫助。宮壁注射麥角新堿及催產(chǎn)素10～20U。切口可用環(huán)鉗夾住止血，同時(shí)用以牽引，便于縫合（圖228）。

（五）縫合　子宮切口用1號(hào)鉻制腸線作2層縫合。里層作間斷或連續(xù)縫合，不穿過內(nèi)膜，外層作連續(xù)縫合，最后連續(xù)縫合子宮膀胱反折腹膜（圖229、230）。

檢查無出血，清除盆腔內(nèi)積液、積血，清點(diǎn)紗布無識(shí)后，關(guān)閉腹腔。

圖228 環(huán)鉗夾子宮切口兩緣，間斷縫合切口里層

圖229 連續(xù)縫合切口外層

圖230 縫合腹膜反折