《婦產(chǎn)科學(xué)》 第四節(jié)　圍產(chǎn)期用藥

50年代西德生產(chǎn)的新藥反應(yīng)停用于治療早孕反應(yīng)，短短5年間西德出生5000多例海豹樣畸胎。從此，孕婦用藥引起世人關(guān)注。一門(mén)新興學(xué)科──圍產(chǎn)期藥理學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。圍產(chǎn)期合理用藥對(duì)優(yōu)生優(yōu)育有著重要意義。

一、圍產(chǎn)期用藥特點(diǎn)。

（一）孕期母體特點(diǎn)　孕期母體發(fā)生一系列生理變化，影響藥物在體內(nèi)的動(dòng)力學(xué)變化，如孕婦血容量增加使藥物分布容積隨之增加；腎血流量及腎小球流過(guò)率增加，加快了藥物的清除；肝血流增加，加快藥物的代謝；腎腸蠕動(dòng)減弱，影響藥物的吸收等等。（二）藥物的胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)　據(jù)研究胎盤(pán)絨毛與母體直接接觸的面積約10～15m2，并通過(guò)如此廣大面積進(jìn)行物質(zhì)交換和藥物轉(zhuǎn)運(yùn)。已知大多數(shù)藥物都能通過(guò)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒體內(nèi)，也能從胎兒再轉(zhuǎn)運(yùn)回母體。藥物通過(guò)胎盤(pán)的方式有簡(jiǎn)單擴(kuò)散、易化擴(kuò)散、主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)及特殊轉(zhuǎn)運(yùn)。藥物本身的特點(diǎn)和母胎循環(huán)中藥物濃度差是影響藥物轉(zhuǎn)運(yùn)速度和程度的主要因素。分子量＜500，脂溶程度高與血漿蛋白結(jié)合力低，非離子化程度高的藥物容易通過(guò)胎盤(pán)。（三）藥物對(duì)胎兒影響　孕期用藥，藥物可能對(duì)胎兒產(chǎn)生有利的治療作用，也可能產(chǎn)生有害的致畸、發(fā)育缺陷、臟器功能損害及溶血甚至致死作用。其影響主要為藥物的性質(zhì)、劑量、療程長(zhǎng)短、胎兒遺傳素質(zhì)及妊娠時(shí)間有關(guān)。受精后17天以內(nèi)，細(xì)胞具有潛在的多向性，胎兒胎盤(pán)循環(huán)尚未建立，此期用藥對(duì)胚胎的影響是“全”或“無(wú)”，“全”就是藥物損害全部或部分胚胎細(xì)胞，致使胚胎早期死亡。“無(wú)”是指藥物對(duì)胚胎不損害或損害少量細(xì)胞，因細(xì)胞有潛在多向性，可以補(bǔ)償或修復(fù)損害之細(xì)胞，胚胎仍可繼續(xù)發(fā)育。受精后17～57天為器官分化期，胎兒胎盤(pán)循環(huán)已建立，胚胎細(xì)胞開(kāi)始定向發(fā)育，一旦受到有害藥物的作用，極易發(fā)生畸形。受精57天至足月，多數(shù)器官分化已完成，功能逐漸完善，如受有害藥物影響，主要導(dǎo)致功能缺陷及發(fā)育遲緩。（四）新生兒體內(nèi)藥物代謝特點(diǎn)　新生兒血漿蛋白中白蛋白比例較低，與藥物結(jié)合力遠(yuǎn)小于成人，致使游離型藥物濃度增高，游離型藥物具有藥理活性，使新生兒受到較強(qiáng)藥理作用。而新生兒器官發(fā)育尚不健全，生物轉(zhuǎn)換與排泄功能均未成熟，分解清除藥物的能力相對(duì)低下。因此，新生兒受由胎盤(pán)進(jìn)入體內(nèi)的藥物作用要比胎兒受到的作用大得多，更容易引起藥物蓄積性中毒，妊娠末期孕婦用藥時(shí)應(yīng)考慮此特點(diǎn)。

哺乳母親用藥后，藥物可經(jīng)乳汁被嬰兒攝入，分子＜200，脂溶性高，弱鹼性，非離子化程度高的藥物容易存在于乳汁中。乳汁中的藥物濃度可與母體血漿相同甚至更高，但一般不大于母親藥量的1～2％，對(duì)嬰兒影響不大。藥物對(duì)乳兒的影響主要取決于藥物本身的性質(zhì)。

二、圍產(chǎn)期用藥原則

圍產(chǎn)期用藥后有胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)和乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)，除遵守一般用藥原則外，應(yīng)考慮到孕婦和胎兒雙方的因素，權(quán)衡其利弊，合理用藥，防止孕期濫用藥和不敢用藥兩種偏向。

（一）對(duì)生育年齡有受孕可能的婦女用藥時(shí)，注意月經(jīng)是否過(guò)期，排除早孕可能。

（二）孕婦患病應(yīng)及時(shí)明確診斷，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生決定是否需要終止妊娠和采用何種治療。不經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)，亂用濫用藥可對(duì)胎兒造成不良影響；發(fā)病不治或拖延治療不僅對(duì)母體有害，也可對(duì)胎兒造成不良影響。孕婦用藥應(yīng)遵守以下原則：

1．根據(jù)孕婦病情需要，選擇療效確實(shí)且對(duì)胎兒比較安全的藥物。能用已證實(shí)的安全有效的藥物就不用尚難肯定對(duì)胎兒是否會(huì)造成不良影響的藥物；能單獨(dú)用藥就避免聯(lián)合用藥；早期妊娠用藥多考慮致畸影響，中晚期妊娠用藥多考慮毒副作用。

2．恰當(dāng)掌握用藥劑量、時(shí)間和給藥途徑。用量不宜太大，以最小有效劑量為原則。療程不宜太長(zhǎng)，病情控制即停藥。根據(jù)需要選擇用藥途徑，用于治療胎兒的，可考慮宮腔給藥，如羊膜腔注射地塞米松促胎兒肺成熟。

3．妊娠晚期、分娩期用藥要考慮到藥物對(duì)新生兒的影響。如4小時(shí)內(nèi)可能分娩者，不宜注射嗎啡，避免新生兒呼吸抑制。

4．哺乳期不要隨便用藥。因治療需要用藥者，一般不需中斷哺乳，可在哺乳后即服藥盡可能推遲下次哺乳，延長(zhǎng)服藥至哺乳的間隔時(shí)間，以減少乳汁中的藥物濃度。

5．對(duì)已用過(guò)對(duì)胎兒有不良影響藥物的孕婦，應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)、用量、用藥時(shí)間長(zhǎng)短及用藥時(shí)胚胎或胎兒所處時(shí)期綜合判斷，慎重決定終止妊娠問(wèn)題，早孕期用過(guò)明顯致畸作用的藥物者，應(yīng)考慮終止妊娠。如需繼續(xù)妊娠，應(yīng)作產(chǎn)前診斷。

妊娠期用藥對(duì)胎兒、新生兒的影響

藥物類(lèi)別藥名不良影響激素及影響
激素的藥物性激素（雌激素、雄激素、合成孕激素）
丙基硫氧嘧啶
放射性碘
腎上腺皮質(zhì)激素
甲狀腺素妊娠早期應(yīng)用，可引起女?huà)肽行曰?；輕則陰蒂肥大，重則假兩性畸形
甲狀腺腫、甲狀腺功能低下、先天性粘液性水腫
妊娠早期應(yīng)用，可引起畸形、甲狀腺功能不足、甲狀腺腫瘤
高腎皮質(zhì)激素癥、腎上腺萎縮及功能不全、生長(zhǎng)障礙、畸形、甲狀腺萎縮抗癌藥氨甲喋呤
苯丁酸氮芥
環(huán)磷酰胺
6－疏基嘌呤妊娠早期應(yīng)用，可引起腦積水、流產(chǎn)、唇裂、腦膜膨出、腭裂、四肢畸形
多發(fā)畸形
腎及輸尿管缺損
四肢和上腭畸形維生素類(lèi)藥維生素A
維生素D
維生素K3大量應(yīng)用可致胎兒骨骼異常
大量應(yīng)用可致新生兒血鈣過(guò)高、智力障礙、高血壓等
妊娠晚期可引起溶血、高膽紅素血癥解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林
氨基比林
非那西丁、撲熱息痛黃疸、高血糖、凝血酶原過(guò)低癥、出血傾向
呼吸抑制、出血傾向
肝腎損害、貧血、新生兒出血、黃疸利尿藥噻嗪類(lèi)利尿藥新生兒血小板減少癥抗生素類(lèi)藥氯霉素、合霉素
四環(huán)素
粘霉素
新霉素
卡那霉素大劑量可致流產(chǎn)、灰色綜合征、血小板減少、死胎、出血妊娠早期應(yīng)用，可引起手指畸形、先天性白內(nèi)障、骨生長(zhǎng)障礙、牙齒差色、釉質(zhì)發(fā)育不全；妊娠晚期用，可引起
溶血性貧血、黃疸
損害新生兒腎小管
抑制肝臟酶的活性，阻礙膽紅素代謝，引起高膽紅素血癥、肝功能障礙
聽(tīng)力障礙，腎功能障礙磺胺類(lèi)藥長(zhǎng)效磺胺等溶血、核黃疸呋喃類(lèi)藥