《兒科學》 三、維生素D缺乏性佝僂?。╒itamin D deficiency Rikets）

維生素D缺乏性佝僂病是常見的兒童營養(yǎng)缺乏癥。由于缺乏維生素D，引起全身鈣、磷代謝失常和以骨骼改變?yōu)橹鞯囊幌盗凶兓?。嚴重者致骨骼畸形，影響小兒正常生長發(fā)育，并使機體抵抗力降低，免疫球蛋白減少，易并發(fā)各種感染，且使其病情加重，病程延長，應積極防治。

由于兒保工作的大力開展，目前，重度佝僂病在我國已顯著減少，但隨著工業(yè)的發(fā)展，城市空氣污染，房屋建筑密集，農(nóng)村中予防工作尚未完全普及，輕、中度佝僂病的發(fā)病率仍然較高，北方遠高于南方。

（一）病因

1．日光照射不足 天然食物供應的維生素D是遠不能滿足人體需要的，體內(nèi)維生素D的主要來源是皮膚內(nèi)7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射內(nèi)生合成。一般情況下每日接受日光照射二小時以上，佝僂病的發(fā)病率則明顯減少，但日光中的紫外線經(jīng)常被塵埃、煤煙、衣服或普通玻璃所遮擋或吸收，影響其作用。地理環(huán)境（如雨霧多地區(qū)、北方地區(qū)）及季節(jié)（冬、春）與紫外線對地面的照射量影響也很大。寒冷季節(jié)長，日照時間短，戶外活動少的地區(qū)，小兒佝僂病發(fā)病率明顯增高。

2．維生素D及鈣、磷攝入不足人體日常大約每日需400～800國際單位維生素D，但嬰兒每天從人乳、牛乳、蛋黃、肝等食物中得到的維生素D很小超過100IU，人乳中含維生素D0.4～10.0UI/d1,牛乳含0.3～4.0IU/d1,各類水果和蔬菜中含量也極少，遠不能滿足正常需要，因此必須于生后第二個月起另外添加維生素D，若未及時添加則很易造成不足。淀粉類食物含鈣量不足，且含植酸較多，后者可與鈣、磷結合成難溶性復合物而阻礙鈣磷的吸收；牛乳中比例為1.2：1，不利于吸收（最適吸收比例為2：1），故人工喂養(yǎng)兒佝僂病發(fā)病率較高。

3．維生素D及鈣、磷吸收障礙　小兒膽汁瘀積癥、膽總管擴張、難治性腹瀉、脂肪瀉、慢性呼吸道感染，腸道脂質(zhì)吸收障礙均可影響維生素D和鈣、磷的吸收。

4．其它 肝和腎是活化維生素D的主要器官，有病時可直接影響維生素D的正常代謝，如嬰兒肝炎綜合征，肝內(nèi)膽道閉鎖等。

抗癲癇藥物能縮短維生素D半衰期，激發(fā)肝細胞微立體氧化酶系統(tǒng)，使各種類固醇激素分介代謝增強，25-（OH）D3分介代謝也增加，導致1，25（OH）2D3生成不足，腸道鈣吸收障礙而引起佝僂病。

骨骼生長速度與維生素和鈣、磷需要成正比，生長快，需要量大，相對供應不足；未成熟幾體內(nèi)維生素D及鈣、磷貯存不足（胎兒鈣貯備70-80%在胎齡28周后從母體獲得），故2歲以下小兒，尤其是旱產(chǎn)兒，佝僂病發(fā)病率較其它小兒為多。極小未成熟兒由于維生素D需要量大，再加腎1-羥化酶活性障礙，佝僂病發(fā)病充滿可高達59．2%，且往往用一般劑量維生素D3不能達到預防目的，需給予1a-OH-D3來預防和治療。

（二）發(fā)病機理

維生素D缺乏時，腸道鈣、磷吸收減少，血中鈣、磷下降。血鈣降低剌激甲狀旁腺激素（PTH）分泌增加，加速舊骨吸收，骨鹽溶介，釋放出鈣、磷，使血鈣得到補償，維持在正?；蚪咏Ｋ?；同時大量的磷經(jīng)腎排出，使血磷降低，鈣磷乘積下降，當鈣磷沉積降至40以下時，骨鹽不能有效地沉積，致使骨樣組織增生，骨質(zhì)脫鈣，鹼性磷酸酶分泌增多，臨床上產(chǎn)生一系列骨骼癥狀和血生化改變。（見圖3-1）。

血磷是體內(nèi)代謝過程中不可缺少的物質(zhì)，血磷減少致使代謝緩慢，致中間代謝產(chǎn)物堆積，造成代謝性酸中毒，后者又加重代謝紊亂，剌激甲狀旁腺分泌PTH，形成惡性循環(huán)。

（三）病理

骨發(fā)生有二種方式：膜內(nèi)成骨，顱骨、面骨等扁骨屬此方式；軟骨內(nèi)成骨，長骨、短骨，不規(guī)則骨屬此方式。上述二種不同的成骨方式具有相似的成骨過程，均由間充質(zhì)細胞先分化成骨細胞，成骨細胞及其所分沁的基質(zhì)與纖維組成類骨組織，鈣鹽沉著于內(nèi)，使類骨間質(zhì)成為骨間質(zhì)，成骨細胞失去分泌作用成為骨細胞。

佝僂病的主要病理改是骨樣組織增生，骨基質(zhì)鈣化不良。正常嬰兒在其骨干與骨骺之

圖3-1 佝僂病及嬰兒手足搐搦癥發(fā)病機理圖

間有一條軟骨帶，稱為“骺板”，在骨骼的末端，軟骨細胞迅速生長（增殖帶），而在骨干端成熟軟骨細胞整齊排列成柱狀，成骨細胞放出磷酸鈣而形成新骨。佝僂病時，患者血磷或血鈣降低，鈣磷沉積于骨受阻，成骨作用發(fā)生障礙，長骨干骺端骺軟骨中，成熟肥大的軟骨細胞和成骨細胞不能正常鈣化，形成骨樣組織堆積于局部，致臨時鈣化帶增厚，骨骺膨大；長骨骨干由于骨質(zhì)脫鈣，骨皮質(zhì)為不堅硬的骨樣組織代替，致骨干易彎曲畸形，甚至發(fā)生病理性骨折。顱骨則由于鈣化障礙而發(fā)生軟化，并由于骨樣組織在骨膜下堆積而致方顱和顱骨畸形（圖3-2）。

圖3-2正常骨化和佝僂病時的變化

（四）臨床表現(xiàn)

（一）精神神經(jīng)癥狀

為佝僂病初期的主要臨床表現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，與低血磷引起的神經(jīng)功能紊亂有關。表現(xiàn)為多汗、夜驚、好哭等。多汗與氣候無關，由于汗液剌激，患兒經(jīng)常摩擦枕部，形成枕禿或環(huán)形脫發(fā)。以上癥狀雖非特異性表現(xiàn)，但在好發(fā)地區(qū)，可為早期診斷的參考依據(jù)。

（二）骨髂表現(xiàn)

1、頭部

（1）顱骨軟化 為佝僂病的早期表現(xiàn)，多見于3～6月嬰兒，以手指按壓枕、頂骨中央，有彈性，如乒乓球樣。但3個月以內(nèi)嬰兒，在頂、枕骨骨縫處輕微軟化仍屬正常。

（2）頭顱畸形 由于骨膜下骨樣組織增生，致額、頂骨對稱性隆起，形成“方顱”、（圖3-3）、“鞍狀頭”或“十字頭”（圖3-4）。

圖3-3 方 顱

圖3-4 十字頭

（3）前囟大，閉合遲，可遲至2-3歲才閉合。

（4）出牙晚，可延至1歲出牙，或3歲才出齊。嚴重者牙齒排列不齊，釉質(zhì)發(fā)育不良。

2、胸部

（1）肋骨患珠 肋骨與肋軟骨交界區(qū)呈鈍園形隆起，象串珠狀（圖3-5），以第7～10肋最顯著。向內(nèi)隆起有時可2～3倍于向外隆起，可壓迫肺而致局部肺不張，并易患肺炎。

（2）胸廓畸形 膈肌附著處的肋骨，因軟化被呼吸時膈肌牽拉而內(nèi)陷，形成橫溝，稱郝氏溝（Harrison氏溝），或肋骨下緣外翻；肋骨骺端內(nèi)陷，胸骨外突，形成雞胸；劍突區(qū)內(nèi)陷，形成漏斗胸。

3、四肢及脊柱

圖3-5肋骨串珠、老婆子氏溝

（1）腕、踝部膨大 由于骨樣組織增生而致腕、踝部也呈鈍園形隆起，形成佝僂病“手鐲”與“足鐲”（圖3-6）。以腕部較明顯，亦易檢查。

（2）下肢畸形 下肢長骨缺鈣，且因承受重力作用，加以關節(jié)處韌帶松馳，造成“O”形腿（膝內(nèi)翻）（圖3-7），或“X”形腿（膝外翻）（圖3-8），嚴重者可發(fā)生病理性骨折。

（3）脊柱彎曲：可有脊信側彎或后凸畸形，嚴重者也可見骨盆畸形（髖外翻），女性嚴重患兒成年后可因骨盆畸形而致難產(chǎn)。

圖3-6 佝僂病“手鐲”

（三）其它表現(xiàn)

血磷降低影響肌肉的糖代謝，使肌張力及肌力降低，抬頭、坐、站、行走都較晚，關節(jié)松弛而有過伸現(xiàn)象。腹肌張力減退時，腹部膨隆呈蛙腹狀?？捎懈纹⑾麓够蚰[大（間質(zhì)增生）。

大腦皮層功能異常，條件反射形成緩慢，語言發(fā)育落后。

重癥佝僂病常有全身代謝障礙，低鈣在新生幾可發(fā)生心力衰竭。因心肌的肌質(zhì)網(wǎng)必須依靠細胞外游離鈣才能觸發(fā)收縮。細胞免疫及體液免疫均有減低，使患兒易患呼吸道及消化道感染。尚可有貧血發(fā)生。

不少佝僂病患兒可呈現(xiàn)肺部X線異常，表現(xiàn)為肺葉性或肺段性肺不張及壓迫性肺不張，后者常見于肋骨、助軟骨交界處之佝僂病串珠下面，更多見者為間質(zhì)性肺炎，上述改變有人統(tǒng)稱其為“佝僂病肺”，其發(fā)生機理可能為串珠壓迫、胸廓變小，通氣過低及慢性、反復肺部感染所致。

圖3-7 “O”形腿

圖3-8“X”形腿

（五）實驗檢查

佝僂病各期血清鈣、磷及堿性酸酶變化見表3-2

堿性磷酸酶在佝僂病病程中增高出現(xiàn)較早，而恢復最晚，故在臨床診斷及治療觀察中價值較大。

近年來對臨床癥狀和體征表現(xiàn)不典型的亞臨床佝僂病，有主張測定血清中25（OH）D3或1，25（OH）2D3水平者，其值在典型佝僂病幾為零，在亞臨床佝僂病也顯著下降，而維生素D治療后可顯著回升，為敏感而可靠的生化指標，但國內(nèi)尚未廣泛開展。前者正常值為10～80ng/m1，后者正常值為0.83～0.06ng/m1。

近年研究發(fā)現(xiàn)，本病發(fā)鋅、血鋅、發(fā)鈣均明顯減低，且證實血鋅與血鈣水平及AKP活力呈正相關，鋅缺乏可導致AKP活力降低，從而掩蓋活動期酶變化真相，值得診斷時注意。

表3-2佝僂病各期血化

病期
檢查項目初 期激 期恢 復 期小 兒 正 常 值清 血 鈣短期下降降 低逐漸恢復10～11.0mg%以后正常（2.25～2.75mmo1/L）血 清 磷降 低更 低恢復最快4～7mg%(1.3～2.3mmo1/L鈣磷乘積40鹼性磷酸酶稍 增 高更 高恢復最慢15～30金氏單位6～12菩氏單位

(六)X線檢查

X線改變以骨骼發(fā)育較快的長骨為明顯,尤以尺橈骨遠端及脛腓骨近端更為明顯,各期X線表現(xiàn)為(一)初期或輕癥:改變不顯著，干骺端鈣化予備線可有輕度模糊，以尺橈骨端為明顯，（二）激期或重癥：干骺端鈣化予備線消答，呈毛刷狀，常有杯口狀凹陷；骺線顯著增寬，骨質(zhì)稀疏，皮質(zhì)變薄，可伴有不完全性骨折及下肢彎曲畸形。（三）恢復期：鈣化予備線重新出現(xiàn)，但仍不太規(guī)則，杯口狀改變漸消失，骨密度漸恢復正常。

（七）診斷與鑒別診斷

（一）凡早產(chǎn)、雙胎、人工喂，接受日照少，經(jīng)?；疾〖吧L發(fā)育快的乳兒，應作為易罹患佝僂病兒，作進一步的檢查?？砂聪铝袠藴蕦ωE病進行確診。

佝僂病評定項目

項目主要條件次要條件臨床癥狀多汗 夜驚煩躁不安體 征乒乓頭，方顱，肋串珠雞胸，手足鐲，“O”形腿，典型肋軟溝枕禿 方顱、肋外翻“肋軟溝”血 生 化
Ca×P3月者，除“乒乓頭”外，還應具一個主要/次要癥狀。

6、單純腕骨X線檢查有毛刷狀或杯口狀改變。

分期：符合上述條件者為活動期。癥狀減輕、鈣化予備線重現(xiàn)為恢復期。僅有體征而無癥狀，血生化及X線檢查均正常者為后遺癥期。

分度：

輕度-體征輕微，僅見方顱，超過3個月者，“乒乓頭”范圍小于一指者。

中度-“乒乓頭”范圍大于一指或有助串珠，輕度雞胸，輕度“O”形腿者。

重度-明顯雞胸，“O”形腿，手、足鐲者。

（二）鑒別診斷

1.克汀病（呆小病）

系先天性甲狀腺機能不全引起，具特殊面容和體態(tài)：眼裂小、眼距寬、鼻根寬平、舌大常伸出口外，四肢短小、軀干相對較長，頭發(fā)稀疏，皮膚干、粗，可有粘液性水腫。表情呆滯，智力明顯低下。X線可見骨齡明顯落后，但血鈣、磷正常，鹼性磷酸酶減低，均可與佝僂病鑒別。

2.腦積水

均勻性頭顱增大，呈進行性，伴前囟門增大、膨隆，顱骨縫分離，兩眼下視呈“落日狀”，嚴重者有視神經(jīng)乳頭水腫、嘔吐、肢體痙等顱壓增高征候。

3.軟骨營養(yǎng)障礙

為遺偉性軟骨發(fā)育障礙性疾病，有頭大、前額及下頜突出鼻根平坦的特殊面容，四肢及手指短粗、五指齊平，上身量與下身量顯著不成比例，腰椎前凸、臀后凸。血鈣、磷正常。X線見骨干粗短、干骺端增寬，無佝僂病典型改變。

4.低血磷性抗維生素D佝僂病

系性聯(lián)顯性或常染色體顯性/隱性遺傳性疾病，又稱家族性低磷血癥。系先天性腎小管回吸收磷及腸道鈣、磷吸收、轉運原發(fā)性缺陷。特點為（1）常有家族史（2）多1歲后出現(xiàn)癥狀和體征，3歲后仍可有佝僂病活動期限的臨床表現(xiàn)（3），尿磷增加而血磷降低（4），對維生素D常規(guī)治療劑量無效，須同時口服磷1.5～2.0g/日。

5．先天性成骨不全

骨骼脆，易折，常因多次骨折而致四肢彎曲畸形，X線見骨皮質(zhì)菲薄，有骨折和畸形，最大特點為合并有耳聾及鞏膜蘭色。

6．先天性肌弛緩

肌肉韌帶松弛，關節(jié)過度伸屈，但血生化及骨X線檢查正常。

（八）治療

佝僂病治療應貫徹“關鍵在早，重點在小，綜合治療”的原則。治療目的在于控制活動期，防止畸形和復發(fā)。

初期：維生素D5000～1萬IU，口服，療程一個月；不能口服者用VitD240萬或D330萬肌注，多一次則可，少數(shù)需要者，一個月后可再注射一次。也可口服“英康利”口服液，每次7.5-15m一次頓服（能維持1-2個月）。

激期：維生素D1～2萬IU，口服，療程一個月，不能口服者可肌注VitD240萬或D330萬IU，可根據(jù)病情注射2～3次，間隔1個月。并適當補充鈣劑和維生素A、B、C等，若治療3個月病情無緩解，應注意尋找原因，不應一味使用維生素D制劑，以免造成中毒。

恢復期：可使用“夏季曬太陽，冬季服AD”的辦法，維生素D用量為10-25萬IU，一次口服或肌注。

后遺癥期：無需藥物治療，要注意加強體格鍛煉，對骨骼畸形者采取主動或被動方法矯正，胸部畸形可作俯臥位抬頭展胸運動；下肢畸形可作肌肉按摩（“O”形腿按摩外側肌“X“形腿按摩內(nèi)側肌，增加肌張力以矯正畸形。

（九）預防

要貫徹“系統(tǒng)管理、綜合防治，因地制宜，早防早治”的原則，“抓早、抓小、抓徹底”。從圍產(chǎn)期開始，以1歲內(nèi)小兒為重點對象，并應系統(tǒng)管理到3歲。

預防應從孕婦妊娠后期（7～9月）開始，此時胎兒對維生素D和鈣、磷需要量不斷增加，要鼓勵孕婦曬太陽，食用富含維生素D和鈣，磷與蛋白質(zhì)的食品，對有低鈣血癥和骨軟化癥孕婦應積極治療。對冬春妊娠或體弱多病之孕婦，可于妊娠7-9月給予維生素D10萬UI～20萬IU，一次或多次口服或肌注，同時服用鈣劑。

新生兒應提倡母乳喂養(yǎng)，盡早開始曬太陽，尤早產(chǎn)兒、雙胎及人工喂養(yǎng)兒或者冬季出生小兒，可于生后1-2周開始，口服維生素D500～1000IU，連續(xù)服用。不能堅持口服者可肌注維生素D10～20萬IU（能維持1-2月）。

嬰兒期生長發(fā)育最快，是佝僂病的高發(fā)年齡，除提倡母乳外，有條件地區(qū)，人工喂養(yǎng)者，可用維生素AD強化牛奶（每升含維生素A2000IU，維生素D400～600IU）喂哺。盡量保證每日戶外活動一小時以上。對體弱或冬春出生的小兒，可于冬季一次給予維生素D口服或肌注預防，劑量北方20～40萬IU，南方10～20萬IU，在高發(fā)區(qū)可給予二次（冬、春各一次）。一般不加鈣劑，有鈣抽搐史或以淀粉為主食者，補給適量鈣。