《病理生理學》 一、血管內(nèi)皮細胞損傷、激活凝血因子Ⅻ，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

細菌、病毒、螺旋體、高熱、抗原抗體復合物、休克時持續(xù)的缺血、缺氧和酸中毒、敗血癥時的細菌內(nèi)毒素等，在一定條件下皆可使血管內(nèi)皮細胞發(fā)生損傷，使其下面的膠原暴露。膠原、內(nèi)毒素等均為表面帶負電荷的物質(zhì)，當無活性的凝血因子Ⅻ與這些物質(zhì)表面發(fā)生接觸后，其精氨酸殘基上的胍基在負電荷影響下分子構型發(fā)生改變，它的活性部分——絲氨酸殘基暴露，所以因子Ⅻ被激活（此種激活方式稱接觸激活或固相激活）。另外，也可能在激肽釋放酶、纖溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶的作用下，因子Ⅻ或Ⅻa通過酶性水解（酶性激活或液相激活）而生成Ⅻf。膠原等激活因子Ⅻ的過程開始時進行得較為緩慢，但因Ⅻ的碎片（Ⅻf），即激肽釋放酶原激活物（predallidreinactivator, PKA）可把血漿激肽釋放酶原（prekallikrein）激活成激肽釋放酶（kallikrein），后者又能反過來使因子Ⅻ進一步活化，從而使內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的反應加速（圖9－1）。Ⅻa和Ⅻf還可相繼激活纖溶、激肽和補體系統(tǒng)，從而進一步促進DIC發(fā)展。

圖9－1 血液凝固過程及纖溶系統(tǒng)

以內(nèi)毒素血癥為例，此時，除內(nèi)毒素可直接激活因子Ⅻ外，內(nèi)毒素還可引起血管內(nèi)皮細胞損傷，基底膜暴露后，膠原、膠原與某些糖蛋白的復合物或另一些結締組織成分也可激活因子Ⅻ。此外，還有某些酸糖脂（acidic glycolipids），硫酸脂（sulfatides），氨基葡聚糖（glycosaminoglycans）或另外一些特殊的因子Ⅻ激活物也可自損傷的內(nèi)皮細胞釋放，因此內(nèi)源性凝血系統(tǒng)啟動。在家兔內(nèi)毒素引起的DIC中?？捎袃?nèi)皮細胞脫落，在循環(huán)血中有內(nèi)皮細胞出現(xiàn)?？乖贵w復合物粘附在腎小球等微血管壁上時，可引起血管內(nèi)皮細胞損傷。血管炎時也可繼發(fā)血管內(nèi)皮細胞損傷，進一步觸發(fā)DIC。

此外，在內(nèi)皮細胞受損時，血小板與內(nèi)皮下結締組織中的膠原接觸后可以產(chǎn)生膠原誘導的促凝活性，此時，因子Ⅺ可不通過Ⅻa而直接被激活，從而推動凝血連鎖反應，引起DIC。

表9－1不同的人體組織中凝血因子Ⅲ的含量