《中國醫(yī)學(xué)通史》 十八、臨床腫瘤學(xué)

(一)病因?qū)W

我國自五十年代以來，對研究癌的指導(dǎo)思想工作從局部到整體，從個體到群體，根據(jù)臨床基礎(chǔ)理論研究和對環(huán)境中化學(xué)性致癌的研究，認為肯定性致癌的根據(jù)是：流行病學(xué)調(diào)查確定為人體致癌物，臨床醫(yī)師和科學(xué)工作者都承認這些物質(zhì)對人和實驗動物有致癌作用，對多種動物或同一種動物有致癌作用小劑量即可引起一個或幾個臟器發(fā)病者為強致癌物，現(xiàn)知對人類具有肯定致癌物有：砷、鉻、鎳氮芥、芳香胺中的2-秦胺、聯(lián)苯胺、各種燃料不完全燒燃物及潤滑油、煤焦油中所含某種多環(huán)芳烴：如2-苯芪，石棉、氯乙烯等。

物理性致癌因素有：

放射能：放射能可引起癌癥，較高劑量的放射能在無防護的情況下，長期接觸，可引起接觸部位的皮膚癌，胃腫癌和白血病。長期吸入放射性粉塵可致肺癌。因此對接觸放射性物質(zhì)及工礦人員加強衛(wèi)生防護措施，對防治腫瘤極為重要。2.紫外線的過多照射引起皮膚癌。3.熱與機械刺激：長期的熱與機械性損傷也可引起腫瘤，如食管癌。據(jù)祖國醫(yī)學(xué)記載：噎膈與“好熱飲”“過飲熱酒”有關(guān)。據(jù)河南、河北、山東、山西等省的調(diào)查表明，食管癌病人好熱飲者占50～70%，熱食溫度高達70%，因此改進飲食習(xí)慣對預(yù)防食管癌有一定意義。又如壞牙齒對口腔內(nèi)的某一部位長期不斷的磨擦，加上口腔的不衛(wèi)生，有可能發(fā)生舌癌。

生物性致癌物有：

病毒：我國腫瘤工作者發(fā)現(xiàn)對病毒是作為動物腫瘤發(fā)病的因子之一，已是完全肯定。對核糖核酸病毒反向轉(zhuǎn)錄酶的研究為生物學(xué)上一重大發(fā)現(xiàn)。EB病毒與人類患淋巴瘤，鼻咽癌及其它惡性腫瘤的關(guān)系，受到國內(nèi)外學(xué)者及研究機構(gòu)的重視。另外核糖核酸病毒與人類白血病有關(guān)。人腺病毒中的幾個不同血清型毒株中，其中有3個毒株在體外有致癌作用，6個毒株有弱誘發(fā)腫瘤作用，并在人體乳腺癌組織和乳汁中發(fā)現(xiàn)核糖核酸的病毒顆粒。在宮頸癌細胞中發(fā)現(xiàn)單純泡疹Ⅱ型病毒，在部分肉瘤中發(fā)現(xiàn)C型病毒的結(jié)構(gòu)與動物肉瘤病毒相似。

除人的白血病細胞外，乳腺癌患者存有腫瘤病毒核糖核酸，在肺癌消化道腫瘤及腦腫瘤中亦有腫瘤病毒核糖核酸。霉菌毒素：致癌性霉菌毒素有多種，霉變的“黃變米”及其中提出的毒素引起小鼠和大鼠的肝腺病和肝癌?，F(xiàn)已知黃曲霉素其衍生物有十余種，其中致癌作用最強的是B1，其次為G1B2M1。據(jù)統(tǒng)計鈂-1對大鼠的致肝癌強度比奶莞大900倍，比二甲基亞硝胺大75倍。根據(jù)我國腫瘤流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，黃曲霉素污染重，實際攝入量多的地方，肝癌發(fā)病率也高。黃曲霉素對糧食的污染，我國南方較北方為多。玉米花生被污染的機會和程度較大米、麥、豆類為重。如我國某肝癌高發(fā)區(qū)與低發(fā)區(qū)對比調(diào)查，前者糧食污染黃曲霉素的程度尤重。寄生蟲：據(jù)臨床觀察，患大腸癌與血吸蟲病有關(guān)。我國南方患肝癌病人與患中華枝睪吸蟲病有一定關(guān)系?；挤伟┰谖覈鞅辈康貐^(qū)與肺包囊蟲病有關(guān)。其他如慢性感染，經(jīng)久不愈的潰瘍，可引起組織增生而發(fā)生腫瘤，如胃潰瘍引起癌變，下肢老爛腳引起下肢的皮膚癌，慢性中耳炎引起中耳癌等。還有如遺傳因素，營養(yǎng)因素，激素失調(diào)均可與腫瘤形成有關(guān)。

(二)發(fā)病率、預(yù)防、生長方式及轉(zhuǎn)移途徑

根據(jù)1988年上海市民居患惡性腫瘤發(fā)病率：氣管、支氣管和肺癌已超過胃癌，占常見十大惡性腫瘤發(fā)病率第一位，胃為第二位，以下為肝臟和肝內(nèi)膽管癌、食管、乳房、大腸、直腸，直腸乙狀結(jié)腸連合和肛門、胰腺、白血病、膀胱為上海地區(qū)最常見十大惡性腫瘤，死亡率肺癌占第一位，胃癌占第二位，上海是我國最大城市之一，工業(yè)發(fā)達，大氣污染嚴重。尤其是交通擁擠、車輛繁多，所以引起呼吸道惡性腫瘤，如氣管、支氣管、肺癌等逐年增多，因此癌癥的預(yù)防尤為重要。癌癥的預(yù)防可分為三級，一級預(yù)防是針對癌癥病因的預(yù)防，通過改善環(huán)境，消除或減少可能致癌因素，降低人群對危險因子的暴露水平以防止癌癥發(fā)生。二級預(yù)防是指癌一旦形成，如何在其早期階段發(fā)現(xiàn)它，以予治療，從而防止其繼續(xù)發(fā)展，以提高其生存率。所謂三級預(yù)防即對癥治療措施，當腫瘤已不可逆轉(zhuǎn)時，應(yīng)盡可能減少病人痛苦，延長生命，癌癥的三級預(yù)防，在我國取得可喜成就，盡量做到早預(yù)防，早診斷，早治療，大大提高對癌癥防治效果，制定2000年控制腫瘤死亡率目標。對我國幾種主要癌癥的危險因素進行調(diào)查，如食管癌與亞硝胺及其毒素，微量元素有關(guān)；肝癌與飲水污染，乙肝感染與黃曲霉素攝入有關(guān)，鼻咽癌與EB病毒及亞硝基化合物有關(guān)，肺癌與吸煙，空氣污染有關(guān)。我國防治重點是肺癌、胃癌、乳腺癌、大腸癌、肝癌、食管癌、宮頸癌、鼻咽癌和白血病。

(三)診斷和治療

目前統(tǒng)計表明腫瘤患者如能早期發(fā)現(xiàn)和立即進行適當治療，有5%以上可以治愈，而且五年生存率可達80.9%，1986年我國衛(wèi)生部門制定了我國腫瘤防治指導(dǎo)思想，戰(zhàn)略目標和對策。我國對癌癥臨床分期，也根據(jù)國際統(tǒng)一的惡性腫瘤臨床分類——惡性腫瘤的TNM分類法，用三個大寫字母表示。T：-PrimaryTumor(原發(fā)腫瘤)N-RegionaLymph(區(qū)域淋巴結(jié))M-DistantMetastases(遠處轉(zhuǎn)移)。我國目前對惡性腫瘤的診斷有下列幾種診斷方法及手段：1.X線診斷，2.內(nèi)窺鏡檢查及診斷，3.細胞學(xué)診斷，4.病理學(xué)診斷，5.放射同位素診斷，6.超聲音像診斷，7.免疫學(xué)診斷等七種方法，已達到國際水平，特別近幾年來我國在免疫學(xué)上的診斷技術(shù)，突飛猛進。應(yīng)用甲胎旦白免疫測定診斷原發(fā)性肝癌，陽性率可達70～90%，為了適應(yīng)農(nóng)村普查的需要，在方法上也有不少改進：簡化了標本采集方法，如耳血法，紙片吸血法等，改進了檢測技術(shù)，提高了靈敏度。

腫瘤治療：近十幾年來我國有主張對手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的，無法完整切除的癌瘤，只要能切除其大部份，且不致增加手術(shù)后并發(fā)癥，仍應(yīng)采取手術(shù)切除，為術(shù)后殘留癌的藥物和免疫治療建立有利條件，又可以補充對放射線較敏感的惡性腫瘤治療如肺癌、肝癌、乳腺癌等術(shù)后在殘留腫縮區(qū)補充放射線和介質(zhì)治療，提高其療效。近年來我國對早期(Ⅰ～Ⅱ)乳腺癌，采用改良式根治術(shù)或擴大根治術(shù)，保留胸大肌、胸小肌，但腋下淋巴結(jié)及乳內(nèi)淋巴結(jié)與原發(fā)灶的癌瘤一起切除，并與原來的Holstla直切口，改為橫切口，既外觀美觀又效果良好，對于較早期的乳房患者，可考慮作改良式乳房癌根治術(shù)或擴大根治術(shù)，和原來根治術(shù)相比較，其生存率沒有降低，基本相似，但其生活質(zhì)量大大改善。如需要可再施行人工乳房再造術(shù)，外觀與正常相似。

放射治療：根據(jù)腫瘤性質(zhì)，分別進行單純放療或綜合治療，根治性放療，手術(shù)前放療，手術(shù)后補充放療，還是姑息性治療等，并可在治療過程中隨著患者全身情況，腫瘤變化可調(diào)整治療方案，我國在鼻咽癌，宮頸癌及淋巴瘤的治療中在世界上取得先進地位。

藥物治療：近30年來我國對腫瘤藥物治療有較迅速發(fā)展，尤其是與其他綜合手段應(yīng)用，使常見腫瘤臨床治愈率有了一定程度提高，目前藥物治療已成為腫瘤的重要手段之一。