《中國醫(yī)學通史》 二、基礎理論和臨床研究與發(fā)展

明代醫(yī)學在診斷學、病案書寫格式、醫(yī)學書籍編著和傳播、醫(yī)德論述和醫(yī)史研究上，均有較大發(fā)展。

(一)診斷學的研究與發(fā)展

明代醫(yī)家在診斷上大都強調(diào)四診兼?zhèn)?，脈證合參，強調(diào)全面掌握材料，抓住綱領，辨證施治。八綱辨證綱領即在明時發(fā)育成熟，脫穎而出。在遣方用藥上，強調(diào)勿膠執(zhí)，方應適證，藥宜應病，不能膠執(zhí)古方以治今病。在舌診、問診、脈診上均有系統(tǒng)論述。

1、舌診：明代舌診受到廣泛重視。16世紀下半葉，申斗垣著《傷寒觀舌心法》，是繼元代敖氏《金鏡錄》后又一集大成之作，他臨床經(jīng)驗豐富，注意舌的觀察，親自給圖，經(jīng)長期積累，繪出135種舌圖，運用分經(jīng)、運氣答理論，把舌和證聯(lián)系起來，觀舌成為診斷重要依據(jù)之一。

2、問診：中國醫(yī)家歷來重視問診。李梃的《醫(yī)學入門》指出，問診必須詳盡，他列出48問，婦人需再加4問，產(chǎn)后又加4問。徐春甫強調(diào)四診合參，反對完全依脈辨證。張三錫在《醫(yī)學六要》中將李梃的48問，簡化為26問，張介賓又簡化為10問，編成《十向歌》，易記易行，為后世遵行。

3、脈診：明代脈學專著甚多，一些類書、全書、方書、本草、臨床?？浦?，也常兼及脈學?，F(xiàn)存脈學著作有：吳昆的《脈語》、李中梓的《診家正眼》等近30種。影響最大的是李時珍的《瀕湖脈學》。

《瀕湖脈學》摘取諸家精華，分詳27種脈。對同類異脈鑒別，各種脈象主病，既能博考，又能精研，編成歌訣，便于誦習。李梃的《醫(yī)學入門》亦列27種脈，與《瀕湖脈學》相較，少一牢脈，多一大脈，余皆同。徐春甫在《醫(yī)學入門捷徑六書》中指出，脈為“元氣之苗，死生吉兇之先見”，是判斷表里虛實的依據(jù)，吳昆《脈語》列怪脈12種，較前人多4種。

張介賓的《景岳全書》，專列“脈神章”3卷，對脈神、正脈16部、脈之常變等有詳盡論述。李中梓的《診家正眼》，較《瀕湖脈學》增一疾脈，列脈象28種，在《醫(yī)宗必讀》中，他列浮沉遲數(shù)四脈為綱，以統(tǒng)余脈，長、短、弦脈則列于四綱之外。李中梓認為領會脈象，不能只憑語言，須通過臨床揣摩。

4、八綱辨證：八綱辨證，是指導中醫(yī)臨床思維的基本原則，它的內(nèi)容可追溯到《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》。明初樓英在《醫(yī)學綱目》中；明確提出八綱，“診病者必先分別氣血、表里、上下、臟腑之分野，以知受病之所在；次察所病虛實、寒熱之邪以治之，務在陰陽不偏頗，臟腑不勝負，補瀉隨宜，適其所病”，1477年，王執(zhí)中在《東垣先生傷寒正脈》中指出：“治病打字，虛實、陰陽、表里、寒熱八字不分，殺人反掌”。方隅1584年出版的《醫(yī)林繩墨·傷寒》中說：“雖后世千萬方論，終難違越矩度，然究其大要，無出乎表、里、虛、實、陰、陽、寒、熱八者而已?！?624年。張介賓在《景岳全書·陰陽篇》中，認為陰陽是醫(yī)道之綱領，診病施治，必先審陰陽。在《景岳全書·六變辨》中又指出：“六變者，表里、寒熱、虛實是也，是即醫(yī)中之關鍵。明此六變，萬病皆指諸掌矣”。除缺少八綱辨證的術語外，表述得已十分明確。

(二)病案格式的建立

病案格式規(guī)范化是診斷治療規(guī)范化的重要環(huán)節(jié)，它促進著醫(yī)學的進步。明代出現(xiàn)了整理古代病案的專著，提出建立病案格式的具體要求。

1、韓懋的“六法兼施”

韓懋的《醫(yī)通》，提出書寫病歷，要六法兼施。六法指望、聞、問、切，論、治。

六法作為填寫醫(yī)案的具體要求是：一望形色，如肥瘦、高低、膚色、潤槁，主要看發(fā)育狀況、形色神態(tài)、有無精神等。二聞聲音，如音質(zhì)清濁，發(fā)音洪細，說話有無氣力等。三問情狀，是問診要求。韓氏提出“八何”，包括時間、地點、病因及治療史。四是切脈理，按三部九候。五是論病原，提出六問，六是治方術，是研究治療措施及效果的。韓氏認為，凡治一病，宜用此式一紙為案，填清年月日及地點，表明風土時令，再望之、聞之、詳問之，以察其外；然后切脈、論斷、處方，確立診斷和治法。各各填注，使病者持紙待續(xù)，更換醫(yī)生，也有所據(jù)，還可使醫(yī)生深入思考，做到百發(fā)百中。

2、吳昆關于病案格式的概括

吳昆的《脈語》對病案格式進一步概括，他稱病案為“脈案”，“脈案”一名，流行至今，醫(yī)家仍用之。書寫內(nèi)容分七條：一是時間籍貫姓名，時間占運氣，地點占脈之方宜。二是望診和聞診，包括年齡、體態(tài)、神色、語聲等，用以合脈。三是病人的苦樂、病由和發(fā)病時間，觀其精神狀態(tài)和疾病久暫。四是始發(fā)病、治療措施及療效，以為參考。五是晝夜孰甚，寒熱孰多，喜惡何物，是疾病現(xiàn)狀，以辨氣血，察陰陽臟腑，六是寫出病名定診斷，以及診斷的理論根據(jù)，區(qū)分標本緩急，確定某藏當補，某藏當瀉。七是處方加減及用藥目的，寫清處方原則，藥物配伍方法，令病人了解治病措施，以積極配合治療。吳氏指出，病案后應有醫(yī)者簽名，以示負責，使病家驗醫(yī)者之工拙。

韓氏的“六法兼施”和吳氏的補充，對病案格式規(guī)范化起著奠基作用，對醫(yī)學發(fā)展和后世醫(yī)家也有重大影響：