《病理學(xué)》 二、膀胱癌

膀胱癌是泌尿道腫瘤中最多見(jiàn)的。多發(fā)生于40～60歲之間，男性比女性多3倍。

【病理變化】

膀胱癌因多發(fā)生于膀胱側(cè)壁和三角區(qū)近輸尿管開(kāi)口處，故易阻塞輸尿管口引起腎盂積水和腎盂腎炎。腫瘤可為單發(fā)性或多發(fā)性，大小不等，從數(shù)毫米至數(shù)厘米。外觀呈乳頭狀或扁平。乳頭狀癌在膀胱粘膜表面形成乳頭狀突起，有蒂與膀胱粘膜相連，有時(shí)呈息肉狀或菜花狀。分化不好，惡性程度較高的腫瘤多無(wú)蒂，基底寬，突出于粘膜表面，并向壁內(nèi)作不同程度的浸潤(rùn)。有些腫瘤不形成突起，表現(xiàn)為膀胱粘膜局部增厚呈扁平斑塊狀。這種類型早期可局限于粘膜內(nèi)，但多數(shù)浸潤(rùn)至粘膜下，其惡性程度往往比乳頭狀癌高，表現(xiàn)可有潰瘍形成、出血和伴發(fā)感染。

根據(jù)組織學(xué)類型可將膀胱癌分為移行細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，有些為混合性。其中以移行細(xì)胞癌為最常見(jiàn)，腺癌很少見(jiàn)。

1．移行細(xì)胞癌（transitional cell carcinoma） 約占膀胱癌的90％，分化程度不同，包括從分化良好的乳頭狀非浸潤(rùn)性癌到高度未分化的浸潤(rùn)性癌。其中約70％為分化良好的乳頭狀癌，25％～30％為分化程度不同的浸潤(rùn)性癌。根據(jù)癌細(xì)胞分化程度不同，將移行細(xì)胞癌分為三級(jí)。

（1）移行細(xì)胞癌Ⅰ級(jí)：癌組織呈乳頭狀，乳頭表面被覆的移行上皮較厚，細(xì)胞層次較多，缺乏從底層到表層由柱狀細(xì)胞到扁平細(xì)胞逐漸分化的現(xiàn)象。細(xì)胞核大小不甚一致，有些較大染色較深。核分裂像可見(jiàn)，有的局部區(qū)域稍多，且不限于基底層（圖12-32）。有些癌細(xì)胞可浸潤(rùn)固有膜。

圖12-32 膀胱移行細(xì)胞癌　Ⅰ級(jí)

腫瘤乳頭狀，被覆上皮細(xì)胞層次增多，部分排列不整齊，核大小不甚一致

（2）移行細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)：腫瘤呈乳頭狀、菜花狀或扁平無(wú)蒂，表面常有壞死和潰瘍形成。鏡下，部分癌組織仍保持乳頭狀結(jié)構(gòu)，但多不規(guī)則，并有許多實(shí)體癌巢。癌細(xì)胞大小不一，排列紊亂，極性消失，常有癌巨細(xì)胞形成。核大小不等，染色深，核分裂像較多（圖12-33）。癌組織常浸潤(rùn)至上皮下組織，甚至可達(dá)肌層。

圖12-33 膀胱移行細(xì)胞癌　Ⅱ級(jí)

癌組織呈乳頭狀，細(xì)胞層次顯著增多，大小、形狀不一，排列紊亂，核分裂像較多

（3）移行細(xì)胞癌Ⅲ級(jí)：部分為菜花狀，底寬無(wú)蒂，或?yàn)楸馄降陌邏K，表面常有壞死和潰瘍形成。癌細(xì)胞高度未化化；細(xì)胞大小、形態(tài)不一，排列紊亂（圖12-34）。很少或無(wú)乳頭狀結(jié)構(gòu)，有的形成不規(guī)則的癌巢，有的分散。常有多數(shù)瘤巨細(xì)胞。核形狀不規(guī)則，染色深，核分裂像很多，并有多數(shù)不典型的病理性核分裂像。癌組織常浸潤(rùn)到膀胱壁肌層深部，并可穿過(guò)膀胱壁浸潤(rùn)到鄰近器官，如前列腺、精囊、子宮和腹膜后組織等。

圖12-34 膀胱移行細(xì)胞癌?、蠹?jí)

癌細(xì)胞分化不良，失去移行上皮的特征，癌細(xì)胞大小、形狀不規(guī)則，排列紊亂，核分裂像多見(jiàn)

各級(jí)膀胱移行細(xì)胞癌以及乳頭狀瘤都有復(fù)發(fā)傾向，并且復(fù)發(fā)的腫瘤分化往往更不成熟。有些分化不好的移行細(xì)胞癌部分可有鱗狀化生，生長(zhǎng)較快，預(yù)后較差。

2．鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma） 較少見(jiàn)，約占膀胱癌的5％，常在膀胱移行上皮鱗狀化生的基礎(chǔ)上發(fā)生。許多病人有慢性炎癥合并粘膜白斑。鱗狀細(xì)胞癌有時(shí)可形成腫塊突出表面，多數(shù)為浸潤(rùn)性，表面常有壞死和潰瘍形成。鏡下結(jié)構(gòu)與一般鱗狀細(xì)胞癌相同。分化程度不一，有些分化好的，可見(jiàn)細(xì)胞間橋和角化，并可有多數(shù)癌珠形成；有些分化差，表現(xiàn)為未分化癌。這種單純的鱗狀細(xì)胞癌應(yīng)與上述移行細(xì)胞癌伴有灶性鱗狀化生相區(qū)別，因?yàn)閱渭兊镊[狀細(xì)胞癌預(yù)后較好。

3．腺癌（adenocarcinoma） 很少見(jiàn)，占膀胱癌的1～2％。膀胱腺癌可來(lái)自臍尿管殘余、尿道周?chē)颓傲邢僦車(chē)南袤w、囊性和腺性膀胱炎或移行上皮的化生。有些腺癌可產(chǎn)生粘液。這種腫瘤可向粘膜表面突出，發(fā)生壞死和潰瘍，并可向深部浸潤(rùn)膀胱壁，有些腫瘤表面可有大量粘液覆蓋。

【轉(zhuǎn)移】

膀胱癌主要通過(guò)淋巴道轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，并常侵犯子宮旁、髂動(dòng)脈旁和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。晚期可發(fā)生血路轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于高度未分化癌，有些可發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)于肝、肺、骨髓、腎、腎上腺等處。

【臨床病理聯(lián)系】

各種膀胱腫瘤最常見(jiàn)的癥狀為無(wú)痛性血尿。乳頭狀癌的乳頭斷裂、腫瘤表面壞死、潰瘍形成以及并發(fā)膀胱炎等皆可引起血尿。腫瘤侵犯膀胱壁，刺激膀胱粘膜及并發(fā)感染時(shí)可引起尿頻、尿急和疼痛，多見(jiàn)于Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)膀胱癌。腫瘤如阻塞輸尿管開(kāi)口可引起腎盂腎炎、腎盂積水，甚腎盂積膿。

膀胱腫瘤的預(yù)后與腫瘤的分化程度和浸潤(rùn)范圍有密切關(guān)系，分化程度越高預(yù)后越好。乳頭狀瘤預(yù)后很好，單純切除后，五年生存率可達(dá)90％以上。Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)的膀胱癌預(yù)后不好。膀胱頂部和前壁腫瘤預(yù)后比膀胱底部腫瘤預(yù)后差。晚期病人往往死于廣泛轉(zhuǎn)移和輸尿管阻塞引起的感染。

泌尿系統(tǒng)的癌腫位于腹腔及盆腔，只有用特殊檢查方法才能查見(jiàn)，故早期診斷比較困難。做尿液或膀胱沖洗液的脫落細(xì)胞學(xué)檢查有其優(yōu)越性，但由于腎內(nèi)的癌細(xì)胞必須脫落到腎盂才能排出，而有些分化好的移行細(xì)胞癌的脫落細(xì)胞無(wú)法與正常移行上皮細(xì)胞鑒別，故尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率和正確率不很高，主要對(duì)診斷腎盂、輸尿管和膀胱的分化不成熟的移行細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌有所幫助。近來(lái)應(yīng)用流式細(xì)胞儀分析腫瘤細(xì)胞DNA含量對(duì)膀胱腫瘤的診斷，尤其是預(yù)后有很大幫助。很多惡性腫瘤細(xì)胞為DNA非整倍體性，并且非整倍體腫瘤的侵襲性或惡性程度往往比形態(tài)相似的二倍體腫瘤更高。因此尿液或膀胱沖洗液的流式細(xì)胞技術(shù)分析DNA含量和脫落細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察兩者結(jié)合應(yīng)用，對(duì)膀胱腫瘤的預(yù)后、預(yù)測(cè)治療效果和復(fù)發(fā)情況都可取得更好的效果。