《病歷書寫規(guī)范》 皮膚科病歷

1．現(xiàn)病史

（1）發(fā)病的原因和誘因：如與飲食、職業(yè)、用藥、生活環(huán)境、情緒及其他內(nèi)外因素等的關(guān)系。

（2）疾病的初發(fā)情況：病期、部位、損害性質(zhì)、前驅(qū)癥狀等。

（3）疾病的發(fā)展情況：皮疹的發(fā)展順序、速度和規(guī)律。

（4）自覺(jué)癥狀：主要癥狀及伴發(fā)的其他系統(tǒng)癥狀。

（5）發(fā)病后的治療情況：方法、藥名、劑量、效果及反應(yīng)。

（6）復(fù)發(fā)情況及規(guī)律。

（7）傳染性皮膚病應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)傳染源、傳播途徑和傳播方式。

2．過(guò)去史

以往有無(wú)類似病史：過(guò)敏性皮膚?。ㄈ缢幷?、接觸性皮炎）應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史。

3．個(gè)人史

職業(yè)、婚姻、嗜好、文化程度。

4．家族史

近親及遠(yuǎn)親中有無(wú)同本病相關(guān)的病史、父母是否近親結(jié)婚。

5．?？茩z查

觀察皮疹應(yīng)注意下列特點(diǎn)：

（1）部位：按解剖部位描述。

（2）性持：區(qū)別是原發(fā)疹還是繼發(fā)疹，是一種性質(zhì)的皮疹還是多種性質(zhì)的皮疹。

（3）形態(tài)：圓形、橢圓形、多角形、環(huán)形、線形、不規(guī)則形等。

（4）數(shù)目：可數(shù)或不可數(shù)，數(shù)目少應(yīng)直接記數(shù)。

（5）大小：用cm或mm表示，也可用實(shí)物比喻。

（6）色澤：除區(qū)別顏色外，應(yīng)注意表面光澤。

（7）皮損邊緣和界限：清楚、不清、整齊、不整齊。

（8）表面情況：干燥、濕潤(rùn)、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花狀等。

（9）分布：全身性、局部性、單側(cè)性、對(duì)稱性，是否沿神經(jīng)、血管和淋巴管走行分布等。

（10）排列：線狀、帶狀、環(huán)狀或弧狀，散在或融合，孤立、群集或不規(guī)則。

（11）基底情況：狹窄或?qū)掗?，有無(wú)蒂及浸潤(rùn)等。

（12）有無(wú)感覺(jué)障礙，必要時(shí)進(jìn)行痛、觸和溫覺(jué)檢查。