《病歷書寫規(guī)范》 產(chǎn)科病歷

1．妊娠情況

現(xiàn)在妊娠的情況，早、中、晚期妊娠經(jīng)過以及入院前情況（如妊娠反應、胎動出現(xiàn)時間，頭痛、頭昏、水腫、氣急、抽搐、陰道流血等的出現(xiàn)時間、性質）。

2．月經(jīng)、婚姻、過去妊娠及生育史

同婦科病歷。

3．過去史

有無心、腎、肝、肺疾患，有無高血壓、糖尿病及外傷史。

4．圍產(chǎn)保健、高危因素、實驗室及特殊檢查記錄

5．家族史

有無遺傳性疾病。

6．診斷

應包括：

（1）妊娠×周，第×胎，第×產(chǎn)，胎方位。

（2）妊娠并發(fā)癥。

（3）妊娠合并其他內、外科疾病。

（4）其他診斷。

7．產(chǎn)程圖

產(chǎn)時應用產(chǎn)程圖監(jiān)護產(chǎn)程，描繪應完整、正確、及時。