《醫(yī)院藥學(xué)》 一、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

隨著人類社會(huì)衛(wèi)生保健的需求日益增加，藥物治療費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)已經(jīng)成為防礙各國(guó)醫(yī)療事業(yè)的沉重負(fù)擔(dān)。因此，藥物的選用原則上，除高效和安全上，藥物治療的費(fèi)用問(wèn)題（經(jīng)濟(jì)因素）作為指導(dǎo)臨床治療決策和合理用藥的一個(gè)方面，近年倍受關(guān)注。在我國(guó)上海、青島等地開(kāi)展的“總量控制結(jié)構(gòu)的調(diào)整”的改革目的就是要扼制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（pharmacoeconomics.PE）是以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)為基礎(chǔ)而發(fā)展建立的一門(mén)新型邊緣學(xué)科，它是一門(mén)將經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和方法應(yīng)用于評(píng)價(jià)臨床藥物治療過(guò)程，并以此指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定出合理的效果處方為主要宗旨的應(yīng)用科學(xué)?？梢?jiàn)，PE研究可為臨床合理用藥、藥品資源的優(yōu)化配置、新藥的研制與開(kāi)發(fā)、臨床藥學(xué)服務(wù)、藥政管理和醫(yī)療保險(xiǎn)等提供決策依據(jù)。使藥物治療達(dá)到最好的價(jià)值效應(yīng)（mostcost-effective）。

（一）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的概念

1．PE概念PE是研究上市藥品與診療工程結(jié)合后所出現(xiàn)的一些經(jīng)濟(jì)學(xué)現(xiàn)象的一門(mén)新興學(xué)科，歸屬于藥物流行病學(xué)范疇。

2．PE研究的范疇PE最早是以疾病的費(fèi)用（costofillness）、疾病治療的費(fèi)用一效果分析（cost-ef-fectievnessanalysis,CEA）和費(fèi)用一效益分析（cost-benefitanalysis,CBE）等評(píng)價(jià)方式初創(chuàng)于70年代前后?！八幬锝?jīng)濟(jì)學(xué)”以Pharmacoceonomics一詞作專業(yè)術(shù)語(yǔ)見(jiàn)于8年代初。經(jīng)過(guò)10多年的學(xué)科建設(shè)，PE已初步形成一套基本理論與分析方法，并發(fā)展成為一門(mén)新興的藥學(xué)分科。它涉及的方面有：

（1）藥物療法的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)；

（2）新藥的定價(jià)；

（3）藥物利用述評(píng)；

（4）藥物處方的管理；

（5）藥品方針政策和賠償問(wèn)題；

（6）藥品和疾病的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)；

（7）藥品和疾病的生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)；

（8）藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和研究方法；

（9）醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定方法；

（10）藥品評(píng)價(jià)方法；

（11）新藥的藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

在不斷實(shí)踐中，其涉及范圍必將得到進(jìn)一步充實(shí)和調(diào)整。

3．PE的學(xué)科任務(wù)對(duì)比分析與評(píng)價(jià)不同的藥物治療方案、藥物治療與其它治療（如手術(shù)或理療）方案、不同的臨床藥學(xué)服務(wù)（如TDM）或醫(yī)療或社會(huì)服務(wù)（如家庭病床）所產(chǎn)生的相對(duì)經(jīng)濟(jì)效果，為臨床合理用藥和治療決策科學(xué)化提供客觀依據(jù)。PE的研究目的是從整個(gè)人群來(lái)考慮如何合理地分配和使用有限的衛(wèi)生資源和醫(yī)藥以費(fèi)，使全社會(huì)獲得最大的收益，即努力使藥物既高效力經(jīng)濟(jì)地直接為病服務(wù)，以最低的藥物治療費(fèi)用收到最好的醫(yī)療保健效果。

4．PE研究步驟PE研究大多以“人群”為研究對(duì)象。因此PE評(píng)價(jià)在理論上應(yīng)在隨機(jī)分組的、安慰劑對(duì)照的大樣本人群體中進(jìn)行，但此設(shè)計(jì)要求在一些實(shí)際研究中（如藥物治療的費(fèi)用效果比較）可能行不通。為此，有人提出了開(kāi)展PE研究的十個(gè)步驟：

（1）明確要解決的PE問(wèn)題；

（2）確立研究目的；

（3）確定用于比較項(xiàng)目及其結(jié)果；

（4）選用正確PE分析方法；

（5）根據(jù)分析結(jié)果確定所耗費(fèi)用；

（6）鑒定資源；

（7）建立結(jié)果事件發(fā)生概率；

（8）應(yīng)用決策分析；

（9）進(jìn)行費(fèi)用折扣分析或敏感分析或費(fèi)用增量分析；

（10）發(fā)表研究結(jié)果

5．評(píng)價(jià)PE研究結(jié)果的注意事項(xiàng)PE研究中使用的參數(shù)大多數(shù)是“軟指標(biāo)”，其研究結(jié)果的合理性將直接影響臨床治療決策的科學(xué)性。因此，專業(yè)人員在評(píng)價(jià)或應(yīng)用每一篇發(fā)表的PE研究結(jié)果時(shí)應(yīng)注意下述問(wèn)題：

（1）所提問(wèn)題是否可直接通過(guò)研究解答；

（2）對(duì)不同治療方案的描述是否詳細(xì)？

（3）是否有足夠證據(jù)所評(píng)價(jià)的方案有效？

（4）是否考慮到了所有使用費(fèi)用的重要項(xiàng)目？

（5）費(fèi)用與結(jié)果的測(cè)量是否標(biāo)準(zhǔn)？表述二者的單位是否合理？

（6）費(fèi)用與結(jié)果的定值是否可信？

（7）費(fèi)用與結(jié)果的是否時(shí)間參數(shù)矯正？

（8）是否逐項(xiàng)列出不同方案的用和結(jié)果的差異？

（9）在無(wú)敏感度分析？

（10）研究結(jié)果和討論部分是否涉及到了讀者在使用研究結(jié)果時(shí)應(yīng)注意的全部問(wèn)題？

（二）PE分析的基本方法

PE的主要分析方法都要建立在費(fèi)用分析（costanalysis,CA）的基礎(chǔ)上，因此，常用PE分析方法均以貨幣金額（錢(qián)數(shù)）作為費(fèi)用指標(biāo)。根據(jù)不同分析方法所測(cè)得量的結(jié)果不同，主要分析方示可區(qū)分為：費(fèi)用一效果分析（CEA）、費(fèi)用一效益分析（CEA）、費(fèi)用一效用分析（cost-utlliyanalysis,CUA）和最低費(fèi)用分析（cost-minimistaionanalysisCMA）等。

1．費(fèi)用分析費(fèi)用分析（CA）只評(píng)估投入或費(fèi)用（成本）、不涉及產(chǎn)出或結(jié)果，如疾病的費(fèi)用分析、藥物的費(fèi)用分析和藥物不良反應(yīng)的費(fèi)用分析等，故CA無(wú)明顯治療學(xué)義，只能為費(fèi)用控制和資源優(yōu)化配置提供參考依據(jù)。

2．費(fèi)用-效益分析費(fèi)用效益分析（CBA）是一種費(fèi)用和結(jié)果均以貨幣單位進(jìn)行測(cè)量與評(píng)估，并據(jù)此計(jì)算和比較錢(qián)數(shù)得失凈值或費(fèi)用與效益比值的經(jīng)注學(xué)分析方法。其中，費(fèi)用包括藥物治療的直接費(fèi)用（如就診費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)和病床費(fèi)）和因病所派生的間接費(fèi)用（如陪護(hù)費(fèi)等）；效益是用貨幣金額表示某一方案初稿后所產(chǎn)生的最大愿望或預(yù)期結(jié)果的價(jià)值（如藥物使病人早日康復(fù)后所節(jié)省的費(fèi)用和因恢復(fù)工作所創(chuàng)造的財(cái)富等)，即效益以錢(qián)數(shù)來(lái)衡量藥物治療的結(jié)果?？梢?jiàn)，CBA可以比較費(fèi)用和效益的相對(duì)高低（兩者之差或比率），藥物治療是否有價(jià)值取決于所生效益是否超過(guò)所耗費(fèi)用，當(dāng)效益大于費(fèi)用時(shí)則可認(rèn)為該方案可行。因此，CBA的優(yōu)點(diǎn)一在于它可對(duì)不同治療方案間的效益和費(fèi)用時(shí)則可認(rèn)為該方案可行。因此，CBA的優(yōu)點(diǎn)在于它可對(duì)不同治療方案間的效益和費(fèi)用的此對(duì)值進(jìn)行直接比較，為在這種或多種方案要選擇最佳者提供科學(xué)依據(jù)。

3．費(fèi)用-效果分析費(fèi)用一效果分析（CEA）是一種結(jié)果以某一特定的臨床治療目的（如癥狀緩解、疾病治愈或處長(zhǎng)生命的時(shí)間等）為衡量指標(biāo)，并據(jù)此計(jì)算和比較其費(fèi)用與效果比率或每單位所需費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法，其目的在于選擇達(dá)到某一治療效果時(shí)所需費(fèi)用的低的治療方案。如有人比較評(píng)價(jià)了高血壓病人每延長(zhǎng)1年生命選用不同降壓藥時(shí)，所需費(fèi)用的相對(duì)大小依序?yàn)椋浩蛰谅鍢?lè)10900美元，氫氯噻嗪16400美元，硝苯地平31600美元，派唑嗪61900美元，卡托普利72100美元。據(jù)此可見(jiàn)普洛爾的費(fèi)用效果最好。

4．費(fèi)用-效用分析費(fèi)用一效用分析（CUA）旨在評(píng)估和比較改進(jìn)生命質(zhì)量（）所需費(fèi)用的相對(duì)大小或質(zhì)量調(diào)整生命年限（QALY）所需費(fèi)用的多少，以此描述人們?cè)诟倪M(jìn)健康上每藥費(fèi)一定費(fèi)用所獲得的最大滿意程度。QALY是指用健康滿意的生活年數(shù)來(lái)衡量病人實(shí)際的生命年數(shù)。

5．最低費(fèi)用分析最低費(fèi)用分析（CMA）是CBA的特例，是指當(dāng)兩種或多種方案效益相等時(shí)從中選出費(fèi)用最低方案的一種分析方法。

（三）PE研究的國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀與展望目前我國(guó)全社會(huì)衛(wèi)生保健總費(fèi)用約600億元人民幣，約占全年國(guó)民生產(chǎn)總值（GNP）的3％左右，公費(fèi)勞保醫(yī)療費(fèi)的年增長(zhǎng)高達(dá)23.2％，明顯國(guó)家財(cái)政收入的年增長(zhǎng)率（約10％），公費(fèi)醫(yī)療到了不堪重負(fù)的地步。由此可見(jiàn)，衛(wèi)生保健中的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，特別是有關(guān)藥物治療的費(fèi)用問(wèn)題已成為全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)之一。

PE學(xué)科被引進(jìn)我國(guó)為時(shí)較晚，直到近年在理論和介紹上才有怕進(jìn)展，研究也才崗起步，在費(fèi)用控制方面已開(kāi)始遴選國(guó)家基本藥物目錄。從醫(yī)藥費(fèi)用上漲過(guò)速的現(xiàn)實(shí)來(lái)看，在我國(guó)廣泛開(kāi)展PE的宣傳和研究是醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的必然要求。有理由相信，通過(guò)改革現(xiàn)有公費(fèi)醫(yī)療體制，普及PE基礎(chǔ)教育與職業(yè)繼續(xù)教育，積極開(kāi)展藥物的PE研究并推廣其成果，增強(qiáng)用藥的費(fèi)用效果意識(shí)，這些將為抑制醫(yī)藥費(fèi)用的過(guò)速增長(zhǎng)起決定作用。