《醫(yī)宗金鑒》 通脈四逆湯方

甘草（炙）二兩干姜三兩強人可四兩附子（生用，去皮，破八片）大者一枚

右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，其脈即出者愈。

面色赤者，加蔥九莖，腹中痛者，去蔥加芍藥二兩。嘔者，加生姜二兩。咽痛者，去芍藥加桔梗一兩。利止脈不出者，去桔梗加人參二兩。病皆與方相應者，乃服之。

【方解】

論中扶陽抑陰之劑，中寒陽微不能外達，主以四逆；中外俱寒，陽氣虛甚，主以附子；陰盛于下，格陽于上，主以白通；陰盛于內，格陽于外，主以通脈。是則可知四逆運行陽氣者也，附子溫補陽氣者也，白通宣通上下之陽者也，通脈通達內外之陽者也。今脈微欲絕；里寒外熱，是腎中陰盛，格陽于外，故主之也。倍干姜，加甘草佐附子，易名通脈四逆湯者，以其能大壯元陽，主持中外，共招外熱返之于內。蓋此時生氣已離，亡在俄頃，若以柔緩之甘草為君，何能疾呼外陽，故易以干姜，然必加甘草與干姜等份者，恐渙漫之余，姜、附之猛，不能安養(yǎng)元氣，所謂有制之師也。若面赤者，加蔥以通格上之陽。腹痛者，加芍藥以和在里之陰。嘔逆者，加生姜以止嘔。咽痛者，加桔梗以利咽。利止脈不出氣少者，俱倍人參。以生元氣而復脈也。

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少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死，脈不至者，灸少陰七壯。

【注】

少陰吐利，法當逆冷，今不逆冷反發(fā)熱者，是陽未衰，故曰不死。若脈不至，雖有外熱，恐是假熱，須防陽脫，宜急灸少陰，速通其陽，則脈可復也。

【集注】

程知曰：前條通脈四逆湯是里寒外熱，手足逆冷，而脈不至者也。此條用灸法是里寒外熱，手足不逆冷，而脈不至者也。少陰動脈，在足內踝。

喻昌曰：前條背惡寒之證，灸后用附子湯，陰寒內凝，非一灸所能勝也。此條手足反熱，祗是陰內陽外，故但灸本經，引之內入，不必更用溫藥也。

汪琥曰：經云，腎之原出于太溪，灸少陰七壯，當灸太溪。二穴在內踝后跟骨動脈陷中。

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少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。

【注】

名曰少陰病，主厥陰藥者，以少陰、厥陰多合病，證同情異，而治別也。少陰有吐利，厥陰亦有吐利；少陰有厥逆，厥陰亦有厥逆，少陰有煩躁，厥陰亦有煩躁，此合病而證同者也。少陰之厥有微甚，厥陰之厥有寒熱；少陰之煩躁則多躁，厥陰之煩躁則多煩。蓋少陰之病，多陰盛格陽，故主以四逆之姜、附，逐陰以回陽也；厥陰之病，多陰盛郁陽，故主以吳茱萸之辛烈，迅散以通陽也，此情異而治別者也。今吐而不吐蛔，手足厥冷，故以少陰病名之也。蓋厥冷不過肘膝，多煩而躁欲死，故屬厥陰病主治也。所以不用四逆湯，而用吳茱萸湯也。

【集注】

程知曰：吐利，陰邪在里，上干脾胃也；厥冷，陽不溫于四肢也；煩而躁，則陰盛之極，至于陽氣暴露擾亂不寧也，證至此，幾瀕危矣。非茱萸之辛溫，無以降陰氣之上逆；非人參姜棗之甘溫，無以培中土而制腎邪也。躁煩與煩躁亦有別，躁者陰躁，煩者陽煩。躁煩者，言自躁而煩，是陰邪已外逼也；煩躁者，言自煩而躁，是陽氣猶內爭也。其輕重淺深之別；學者宜詳審之。

程應旄曰：溫法原為陰寒而設，故真寒類多假熱，凡陰盛格陽，陰證似陽等，皆少陰蠱惑人耳目處，須從假處勘出真來，方不為之牽制。如吐利而見厥冷，是胃陽衰而腎陰并入也。誰不知為寒者，顧反見煩躁欲死之證以誑之，是皆陽被陰拒而置身無地，故有此像。吳茱萸湯挾木力以益火勢，則土得溫而水寒卻矣。