《物理診斷學(xué)》 三、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)

不典型的冠狀動脈硬化性心臟病人的靜息心電圖大多正常或只有一些非特異性改變，診斷較困難。給予心臟一定量負(fù)荷，使心臟耗氧量增加，如超過冠狀動脈的供氧能力，便可出現(xiàn)心肌缺血，引起相應(yīng)的缺血性ST-T改變，即為心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。以此估計(jì)受檢查者有無冠狀動脈供血不足的存在。常用雙倍二級梯試驗(yàn)和分級運(yùn)動試驗(yàn)。

圖14-6-3心絞痛發(fā)作心電圖演變

（一）雙倍二級梯運(yùn)動試驗(yàn)：此法系Master首先應(yīng)用于臨床，故亦稱馬氏試驗(yàn)。這項(xiàng)運(yùn)動試驗(yàn)安全性較高，但由于負(fù)荷量小，敏感性較差，因而假陰性率比較高。

1.檢查對象：臨床癥狀不典型，休息時心電圖正常，心肺功能良好能耐受此項(xiàng)檢查的可疑冠心病患者。下列情況禁忌作本試驗(yàn)：不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死，心功能不全，及嚴(yán)重心律失常、重度高血壓、其他嚴(yán)重心肺疾患，休息時心電圖有明顯缺血等。此外，貧血或發(fā)熱，電解質(zhì)紊亂、左右支傳導(dǎo)阻滯，項(xiàng)激癥候群等易影響檢查結(jié)果，亦不適合作此項(xiàng)檢查。

圖14-6-4慢性冠狀動脈供血不足心電圖

T波表示對稱型倒置較深

1.檢查方法

（1）檢查前準(zhǔn)備：受檢者應(yīng)充分休息，試驗(yàn)前禁吸煙，飲濃茶及咖啡，禁用亞硝酸制劑，洋地黃或奎尼丁等藥物。常規(guī)記錄一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖作為對照。

（2）檢查時間：應(yīng)在進(jìn)餐或進(jìn)餐后2小時以上進(jìn)行。

（3）運(yùn)動量：根據(jù)受檢量年齡，性別及體重查出規(guī)定的登梯次數(shù)（表14-6-1），根據(jù)登梯次數(shù)調(diào)好節(jié)拍器的頻率（每4拍為一次）。然后指導(dǎo)受檢者在每級9寸（23cm）高的兩級梯上往返運(yùn)動，轉(zhuǎn)動時間為3分鐘。運(yùn)動后平臥位描記即刻，2min，4min，6min的心電圖，最好記錄12個導(dǎo)聯(lián)，或至少記錄Ⅰ、Ⅱ、avF、V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)。每個導(dǎo)聯(lián)至少要描記三個心動周期的波群。

（4）注意事項(xiàng)：受檢者在梯子上下運(yùn)動轉(zhuǎn)身時，注意左右交替、避免引起眩暈。運(yùn)動中如發(fā)生心絞痛，嚴(yán)重心律失常。面色蒼白或其他不適，應(yīng)立即終止試驗(yàn)。

圖14-6-5二級梯規(guī)格

表14-6－1　雙倍二級運(yùn)動試驗(yàn)（三分鐘）登梯次數(shù)表男性（女性）

年齡 >（歲）
體重
（公斤）15～1920～2425～2930～3435～3940～4445～4950～5455～5960～6465～6970～7475～7927.5～31.5
32.5～39.536.5～40.5
41.0～45.0
45.5～49.5
50.5～54.5
54.5～58.5
59.0～63.0
63.5～67.5
68.0～72.5
73.0～77.0
77.5～81.5
82.0～86.0
86.5～90.5
91.0～95.0
95.5～99.5
100.0～
104.064(64)
62(60)
60(58)
58(56)
56(52)
54(50)
52(46)
50(44)
48(40)
46(38)
44(34)
42(32)
40(28)
38(26)
36(24)58(56)
56(54)
56(52)
54(50)
52(48)
50(46)
48(44)
48(42)
46(40)
44(38)
42(36)
40(34)
38(34)
36(30)
34(28)58(56)
56(52)
56(52)
54(50)
54(48)
52(46)
50(44)
50(40)
48(38)
46(36)
46(34)
44(32)
42(30)
42(28)
40(26)56(54)
54(50)
52(48)
52(46)
50(44)
48(42)
48(40)
46(38)
46(38)
46(36)
44(34)
44(32)
42(30)
40(28)
40(26)54(52)
54(48)
52(48)
50(46)
50(44)
48(42)
48(40)
46(38)
44(36)
44(34)
42(34)
42(32)
40(30)
38(28)
38(26)54(48)
52(46)
50(46)
50(44)
48(42)
46(40)
46(38)
44(36)
42(34)
40(32)
40(30)
38(28)
36(26)
36(26)52(46)
50(44)
50(44)
48(42)
46(40)
46(38)
42(38)
42(34)
40(32)
38(32)
38(30)
36(28)
34(26)
34(24)50(44)
50(44)
48(42)
46(40)
46(38)
44(38)
42(36)
40(34)
40(32)
38(32)
38(30)
36(28)
34(26)
34(26)
32(24)50(42)
48(42)
46(40)
46(38)
44(38)
42(36)
40(34)
40(32)
38(32)
36(30)
36(28)
34(26)
32(26)
32(24)
30(22)48(42)
46(40)
44(38)
44(36)
42(36)
40(34)
40(32)
38(32)
36(30)
36(28)
34(28)
32(26)
32(24)
30(22)
28(22)46(40)
44(38)
44(36)
42(36)
40(34)
40(32)
38(32)
36(30)
36(28)
34(26)
32(26)
30(24)
30(22)
28(22)
26(20)46(38)
44(38)
42(36)
42(34)
40(32)
38(30)
36(30)
36(28)
34(26)
34(26)
32(24)
30(24)
28(22)
28(22)
26(20)44(36)
42(36)
40(34)
40(32)
38(30)
36(30)
36(28)
34(26)
34(24)
32(24)
30(22)
28(22)
28(20)
26(20)
24(18)

注：單倍二級樣運(yùn)動試驗(yàn)（一分半分）登樣次數(shù)為上列數(shù)值的一半。

3.判定標(biāo)準(zhǔn)：按1980年第一屆全國內(nèi)科學(xué)術(shù)會議修訂的冠心病臨床診斷參考標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判定。

（1）運(yùn)動中出現(xiàn)典型心絞痛或運(yùn)動后心電圖改變符合下列情況之一者為陽性。

①在R波占優(yōu)勢的導(dǎo)聯(lián)上，運(yùn)動后出現(xiàn)水平型或下斜型ST段下降（ST段與R波頂點(diǎn)垂線的交角≥90°）≥0.1mv，持續(xù)2分鐘，如原有ST段下降，運(yùn)動后應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再下降，超過0.1mv，持續(xù)2min。

②在R波占優(yōu)勢的導(dǎo)聯(lián)上，運(yùn)動后出現(xiàn)ST段上升（弓背向上型）超過0.2mv。

（2）動后心電圖改變符合下列條件之一，為可疑陽性。

①在R波占優(yōu)勢導(dǎo)聯(lián)上，運(yùn)動后出現(xiàn)水平型或下斜型ST段下降0.05mv或接近0.05mv及Qx/QT比值≥50％，持續(xù)2min。

②在R波占優(yōu)勢導(dǎo)聯(lián)上，運(yùn)動后出現(xiàn)的T波由直立變?yōu)榈怪?，持續(xù)2min。

③U波倒置

④運(yùn)動后出現(xiàn)下列任何一種心律失常：多源于室性期前收縮、陣發(fā)性室性心動過速，心房顫動或撲動、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）、左束支傳導(dǎo)阻滯或左束支分支阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

S-T段移位的測定和判定方法運(yùn)動試驗(yàn)后心電圖改變以S-T段的移位最為常見而重要。判定S-T段是否移位，應(yīng)以兩個QRS波群起點(diǎn)的連線作為基線，如遇P-R段傾斜顯著時，沿P-R段的斜度向下延長與通過J點(diǎn)的垂線相交于O點(diǎn)，再從作一水平線為矯正后的基線，OJ代表實(shí)際下移的深度。斜行向下的S-T段以J點(diǎn)作為判定移位的根據(jù)；斜行向上的O-T段以J點(diǎn)后0.04秒處作為判定移位的根據(jù)。S-T段與兩個QRS波群起點(diǎn)的連線相交為x點(diǎn)，自QRS起點(diǎn)至x點(diǎn)為QX間期（圖14-6-6）。

圖14-6-6ST段下移測量方法示意圖

（二）分級運(yùn)動試驗(yàn)：目前常用踏車運(yùn)動試驗(yàn)及活動平板運(yùn)動試驗(yàn)。根據(jù)極限量或次極限量確定運(yùn)動的目標(biāo)（以心率達(dá)到一定頻率作為運(yùn)動終點(diǎn)）。對年齡較大或體弱或有心臟病者宜采用次極量，如圖。

1.踏車運(yùn)動試驗(yàn)：檢查對象及檢查前準(zhǔn)備同雙倍二級梯運(yùn)動試驗(yàn)，并測血壓與呼吸，受檢者坐在配修有功率計(jì)的特別腳踏車上作踏車運(yùn)動，運(yùn)動量男性由300kg.m/min，開始，每級增加300kg.m/min，女性由200kg.m/min開始，每級增加200kg.m/min。每級運(yùn)動3min，直到達(dá)到預(yù)期的心率為止，然后記錄即刻，2、4、6min心電圖。

2.活動平板運(yùn)動試驗(yàn)：準(zhǔn)備工作同踏車運(yùn)動試驗(yàn)，受檢者在特別的活動平板上行走，平板斜度自10％，轉(zhuǎn)速自1.7里/h開始，每3分鐘增加0.5～0.9里/h的速度和2％的斜度，直到達(dá)到預(yù)期心率，然后記錄即刻，2、4、6min心電圖，電極置放位置見圖14-6-7。

圖14-6-7運(yùn)動試驗(yàn)陽性心電圖

預(yù)期心率因年齡不同而不同。分為極量級及次極量級。次極量級的預(yù)期心率為極量級的85％或90％。詳見圖表14-6-8。

圖14-6-8活動平板試驗(yàn)電極放置位置示意圖

運(yùn)動中如出現(xiàn)下列情況應(yīng)立即終止試驗(yàn)：

1.ST段下降達(dá)0.2mv；2.出現(xiàn)心絞痛；3.嚴(yán)重心律失常；4.心率在一分鐘內(nèi)減少20次；5.收縮壓下降2.67kpa（20mmHg）或劇升>210mmHg（28kpa）；6.步態(tài)蹣跚；7.極度疲勞不能堅(jiān)持試驗(yàn)。

表14-6-2極量及次極量運(yùn)動試驗(yàn)的心率標(biāo)準(zhǔn)值

年齡（歲）最大心率（極量運(yùn)動試驗(yàn)）
（次/分）最大心率的86％（次極量運(yùn)動試驗(yàn)用）（次／分）30
35
40
45
50
55
60
65200
194
188
182
175
171
165
159
153170
165
160
155
150
145
140
135
130

分級運(yùn)動試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)，目前國內(nèi)試用：

1.運(yùn)動中或運(yùn)動后出現(xiàn)段缺血型下降≥0.1mv，ST段下降值與段傾斜值之和≤0；2.運(yùn)動中出現(xiàn)典型心絞痛；3.出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如多源性室性早搏，室性心動過速，房顫、房室傳導(dǎo)阻滯，竇房傳導(dǎo)阻滯。可疑陽性為段下移≥0.1mv，ST段下降值與段傾斜值之和>0。