扶正祛邪標本兼顧——中醫(yī)治療肺心病急性發(fā)作期經驗

周平安簡介：

北京中醫(yī)藥大學教授，中醫(yī)內科學專業(yè)博士生導師。2007年被北京中醫(yī)管理局北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程“二室一站”建設項目確定為經驗傳承導師。

周教授從事中醫(yī)內科醫(yī)療、教學、科研30余年，研究領域為臨床中醫(yī)內科呼吸疾病，主要研究方向為中醫(yī)藥防治呼吸系統(tǒng)感染疾病及慢性間質性疾病。

肺心病是慢性肺原性心臟病的簡稱，是由任何損害肺組織結構或功能的慢性疾患所引起的肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓，并進一步造成右心負荷增加，以右心室肥大為主的疾病，最終導致呼吸衰竭和心力衰竭，臨床將之分為功能代償期（緩解期）和功能失代償期（急性期）。周平安教授從醫(yī)多年，對呼吸系統(tǒng)疾病的治療經驗豐富，現(xiàn)將他治療肺心病急性發(fā)作期的經驗總結如下。

基本治則

中醫(yī)將肺心病歸屬于肺脹范疇，周平安認為，肺心病的病機是本虛標實，虛實夾雜。治療原則上，緩解期應以扶正固本為主，急性期應以祛邪救急為主。無論何期，均應標本兼顧，扶正不忘祛邪，祛邪不可傷正。對于急性期，西醫(yī)主要采用控制呼吸道感染、改善呼吸功能、改善心臟功能、處理并發(fā)癥，如心律失常、消化道出血、肺性腦病、休克等治療方法。在西醫(yī)治療基礎上，周平安依據臨床經驗，按9個證型對急性期施以中醫(yī)藥治療。

痰濁阻肺證治以健脾化痰，宣肺平喘，方用六君子湯、小青龍湯、三子養(yǎng)親湯化裁。痰熱阻肺證治以清肺化痰，降逆平喘，方用麻杏石甘湯、清金化痰湯化裁。水飲凌心證治以溫陽利水，活血化瘀，方用真武湯、五苓散、參蛤散化裁。心脈瘀阻證治以活血通脈，化痰平喘，方用血府逐瘀湯，桑白皮湯化裁。痰迷心竅證治以豁痰開竅，化瘀通腑，方用滌痰湯、小承氣湯化裁送服至寶丹。熱陷心包證治以清心豁痰，涼血開竅，方用清營湯加味送服安宮牛黃丸。熱極生風證治以清營涼肝，豁痰熄風，方用清營湯、羚角鉤藤湯化裁送服安宮牛黃丸。陰虛風動證治以育陰潛陽，養(yǎng)肝熄風，方用大定風珠湯化裁。氣竭喘脫證治以滋陰扶陽，益氣固脫，方用生脈散加味。

周平安指出，根據臨床觀察，氣虛血瘀痰阻貫穿于肺心病的始終，因此對每個證候的治療，均應酌加益氣化瘀祛痰之品。

臨證心得

周平安認為，慢性肺原性心臟病是一個病程較長，病情逐漸加重的慢性疾病，在治療時，要自始至終關注虛、痰、瘀等病理特征，辨證準確，用藥精當，才能取效。

重視望痰 周平安認為，肺心病急性發(fā)作期的患者有發(fā)熱咳喘、痰黃、舌紅苔黃脈數(shù)等痰熱壅肺者占多數(shù)；而不發(fā)熱、痰白清稀、舌淡苔白脈細等飲濕內停者只有少數(shù)。就其整體而言，肺心病患者有陰虛、陽虛之分；就其肺部而言，有痰熱壅肺，飲濕內停之別。但在急性發(fā)作期，感受外邪之后，表邪不解，多有化熱之勢；素有飲濕內停者，亦可郁而化熱。痰色雖白，多由清稀泡沫轉為黏稠，或稀痰中夾有痰塊者，乃胸中津液為肺熱煎熬凝結所致。因此，在辨治肺心病急性發(fā)作期時，應注意痰的色澤性狀，不能認為色白即寒，即使稀白痰，亦應適當加用清化痰熱之品。

謹慎抗感染 對于急性發(fā)作期，臨床為了控制感染，常給予抗生素治療。然而隨著病情的發(fā)展，機體抗病能力的低下和病原菌耐藥性的增長，以至在病程后期，應用抗菌藥物的品種越來越多，劑量越來越大，療效則越來越差。部分患者不僅感染未能控制，反而白細胞減少、聽力減退、出現(xiàn)腎功能損害，甚至出現(xiàn)菌群失調形成二重感染。

周平安指出，抗生素的應用應謹慎。現(xiàn)代研究表明，應用清熱解毒、化痰通腑、活血化瘀等中藥，合用一般劑量抗生素，能提高抗感染的療效，減少抗生素毒副作用的發(fā)生。

勿忘活血化瘀 肺心病在整個發(fā)病過程中，尤其在急性發(fā)作期，常出現(xiàn)唇甲紫紺、舌質紫暗、舌腹面靜脈怒張、肝腫大等血瘀證。病人由于缺氧，二氧化碳潴留，酸中毒，血液變得黏、濃、聚，導致微循環(huán)障礙?；钛鏊幠芙档脱吼こ矶?，抑制血小板聚集，促進血小板解聚，擴張血管，降低毛細血管通透性，改善組織微循環(huán)，并能減輕腦水腫。

因此，在辨治方藥中，酌加活血化瘀藥，如丹參，芍藥，川芎，水蛭，三七粉等，不僅能使病人血瘀癥狀明顯減輕，而且還能使心肺功能獲得改善，但不宜大量妄投，以防克伐太過，反與病情不利。

從氣壅液聚治心衰 氣壅是指肺氣腫脹，膨滿不通，壅滯肺中，不得吐納。氣不行則血不行，血不行則化為水，致使肺氣失于肅降宣發(fā)。痰飲水濕停潴于肺，飲邪壅塞，迫逆于心，造成心肺功能受損，出現(xiàn)血瘀水腫諸癥。

葶藶子能加強心肌收縮力，減慢心律，對衰竭的心臟有增加輸出量，降低靜脈壓的作用，并能瀉除肺中水氣。臨床證明，葶藶子能強心逐飲，瀉肺平喘，利尿消腫，起到恢復心肺功能的作用。周平安指出，在用量上常規(guī)劑量3~9克無明顯效果，因此開始治療時，一日量不應少于30克，待腫消喘平后，逐漸減量至每日15克為宜。一般需配黨參、白術、麻黃、赤芍等益氣平喘活血化瘀藥，以增強療效。

禁忌藥物 對于出現(xiàn)了呼吸衰竭的病人，以下藥物需慎用：桃仁、杏仁、白果、枇杷葉、郁李仁等。它們雖然有止咳化痰作用，但同時也由于含有氫氰酸極易加重呼衰，而細辛、冬花可直接抑制呼吸中樞，平時我們多取其鎮(zhèn)咳作用，但對于呼衰病人則需慎用。

（本文作者為北京市中醫(yī)管理局薪火傳承周平安名醫(yī)傳承工作站研究人員、北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師）