心臟復(fù)蘇“雞尾酒”療法將興起

心臟復(fù)蘇術(shù)的歷史已有數(shù)千年，但只有在最近一個世紀(jì)才出現(xiàn)系統(tǒng)的規(guī)范的復(fù)蘇程序。其中藥物治療在復(fù)蘇中占有重要地位，并成為近來心臟復(fù)蘇的研究熱點之一。但在最近二十幾年以來，其劑量應(yīng)用方案幾經(jīng)變遷，從上世紀(jì)80年代的新老“三聯(lián)針”，到90年代單一腎上腺素大劑量方案，后又經(jīng)歷了個體化方案階段，近幾年又重新回歸到小劑量單一腎上腺素給藥方案，現(xiàn)在人們又在探索新的聯(lián)合用藥方案，即所謂的“雞尾酒”療法，這也將成為未來心臟復(fù)蘇的研究方向。

從“老三聯(lián)”到“新三聯(lián)”，腎上腺素是軸心

早在上世紀(jì)60年代左右，人們就認(rèn)識到交感神經(jīng)系統(tǒng)在心臟復(fù)蘇中發(fā)揮著重要作用，故在心臟停搏后，開始應(yīng)用兒茶酚胺類藥物興奮心臟，并在心肺復(fù)蘇過程中自主循環(huán)恢復(fù)前和恢復(fù)后維持應(yīng)用。因此在上世紀(jì)80年代之前，“心三聯(lián)”（后由于出現(xiàn)了“新三聯(lián)”，故傳統(tǒng)的“心三聯(lián)”被稱為“老三聯(lián)”）即：腎上腺素、去甲腎上腺素加異丙腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用，是當(dāng)時心臟復(fù)蘇藥物的標(biāo)準(zhǔn)配伍方案。

隨著時間的推移，人們逐漸認(rèn)識到這種“心三聯(lián)”配伍存在一些不合理現(xiàn)象。在上世紀(jì)80年代，去甲腎上腺素和異丙腎上腺素已從“老三聯(lián)”中撤除，人們在腎上腺素的基礎(chǔ)上，將阿托品和利多卡因加入，構(gòu)成所謂的“新三聯(lián)”心臟復(fù)蘇配方。

但是由于當(dāng)時認(rèn)為副交感神經(jīng)系統(tǒng)在心臟停搏早期的作用不占主要地位，且臨床研究表明副交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑阿托品對心臟停搏的作用可疑。阿托品雖然可以提高心臟的興奮性，但會明顯增加心肌氧耗，甚至引起室性心律失常，在心肌缺血或心梗時推注弊大于利，僅在竇緩心率＜40/分時，才可給予1毫克靜注，故阿托品退出了“新三聯(lián)”心臟復(fù)蘇的配方。

利多卡因雖對復(fù)蘇早期的心律失常有一定的預(yù)防和治療作用，可用于室顫和室速，但不建議用于急性心梗后的室性心律失常的預(yù)防，而它為心臟抑制藥物，本身就可導(dǎo)致心臟停搏，不符合心臟復(fù)蘇的病理生理，故利多卡因也退出了“新三聯(lián)”心臟復(fù)蘇的配方。

總之，以往通用的“三聯(lián)”利少弊多，從上世紀(jì)80年代以后，“三聯(lián)”的概念已漸淡漠，只存留一個腎上腺素，并逐漸演繹成近20年來心臟復(fù)蘇的主要藥物。

單一的腎上腺素階段回歸到小劑量

由于復(fù)蘇劑量的腎上腺素能同時激動α和β腎上腺素能受體，從而使外周血管收縮（α受體作用）和心率加快及心肌收縮力增強（β受體作用）。周圍血管收縮不但有助于提高復(fù)蘇的成功率，而且舒張壓升高還可增加心肌灌注。近來研究還顯示，腎上腺素可使腦和心臟以外的血管床收縮，在不改變右房壓和腦壓的同時，使主動脈收縮壓和舒張壓增加，從而使腦和心臟的灌注壓增加。

因此在最近二十幾年來，單一的腎上腺素一直是心臟復(fù)蘇藥物的主流，可是腎上腺素的應(yīng)用方法，卻從小劑量的應(yīng)用，到大劑量的興起，再回歸到小劑量，恰好一個完整的輪回，這符合辯證唯物論的否定之否定規(guī)律，事物發(fā)展是螺旋式上升、波浪式前進的。

聯(lián)合用藥將再度興起

心跳驟停后心血管和機體其他系統(tǒng)出現(xiàn)多種功能障礙，單一藥物很難顧全。腎上腺素只是兒茶酚胺類藥物中的一種，其作用只針對交感神經(jīng)系統(tǒng)，對心臟停理生理機制，如副交感神經(jīng)系統(tǒng)和腺苷等無明顯作用，故人們一直在嘗試新的組合配方，即將不同種類的藥物調(diào)配成所謂的復(fù)蘇“雞尾酒”，可望最大限度的改善心血管系統(tǒng)和機體的應(yīng)激狀況，最終提高復(fù)蘇的成功率。

聯(lián)合使用復(fù)蘇藥物并非新的觀念，但換了內(nèi)容。過去所謂的心三聯(lián)，期望發(fā)揮藥物協(xié)同作用，全面增強腎上腺素受體的功能，提高心肺復(fù)蘇的成功率，但研究顯示其結(jié)果并不優(yōu)于單用腎上腺素或甲氧胺。新近聯(lián)合應(yīng)用相互拮抗的藥物，以發(fā)揮單一藥物的效益和抵消其副作用。主要組合包括以下幾種。

腎上腺素與β受體阻滯劑合用可減輕對心肌的不良作用。動物實驗表明合用心得安和腎上腺素可提高冠狀動脈灌注壓和復(fù)蘇成功率。

中等量加壓素與腎上腺素合用，可更長、更快、更有效地提高動脈壓和冠脈灌注壓。

硝酸甘油與腎上腺素或血管加壓素合用，可抵消對冠脈的收縮作用，改善心內(nèi)膜下和整個心肌的供血，其效果還有待于臨床驗證。

筆者曾對腎上腺素和氨茶堿合用于心肺復(fù)蘇，個別病例效果良好，正在積累更多的病例和進行動物實驗方面的研究。

動物實驗初步顯示合用腎上腺素、心得安與血管加壓素的益處，加用冠狀動脈擴張藥可能取得更多的效益，但尚未組成理想的雞尾酒療法。

理想的雞尾酒療法除兼顧改善心臟與血管功能、藥物的合理劑量及其毒副作用、協(xié)同和拮抗作用外，還要顧全改善和保護其他系統(tǒng)功能，如合用鈣離子拮抗劑尼群地平保護細(xì)胞膜和改善器官局部血流，用血氧促放劑加阿司匹林交聯(lián)血紅蛋白、腎上腺皮質(zhì)激素、甘露醇、快速降溫藥物以保護腦及腎臟功能。根據(jù)心臟靜止與電機械分離需用不同于搶救室顫的藥物如阿托品和氨茶堿等。根據(jù)不同的心跳停止類型調(diào)配不同型號的“雞尾酒”治療劑是非常關(guān)鍵的。

目前心跳驟停的“雞尾酒”療法雖然有充分的理由，但尚無成熟的方案，應(yīng)加緊研究。