重視輔助檢查加強產(chǎn)前診斷——北大一院熊暉博士談腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良

重視輔助檢查 加強產(chǎn)前診斷

——北大一院熊暉博士談腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良

2003年09月18日

日前，北京大學第一醫(yī)院兒科熊暉博士在第9屆國際暨第7屆亞洲及大洋洲小兒神經(jīng)聯(lián)合大會上，就該科1997年與美國KennedyKrieger研究所合作診斷、隨訪的29例ALD（腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良）病例，進行了學術(shù)交流，認為由于迄今對ALD尚無有效的治療方法，故應加強產(chǎn)前診斷（注：有關(guān)此次大會的詳細報道，請閱本報今日8版）。

ALD臨床表現(xiàn)多種多樣

ALD為X連鎖隱性神經(jīng)遺傳病，其患病率為1/50000，典型者臨床表現(xiàn)為進行性精神運動障礙，視力和/或聽力下降，腎上腺皮質(zhì)功能低下。該病影響小兒智力正常發(fā)育。ALD臨床分為七個類型：兒童腦型；青春型腦型；成人腦型；腎上腺脊髓神經(jīng)病型；Addison病型；癥狀前型；無癥狀型。其中以兒童腦型表現(xiàn)最為嚴重，患者10歲前起病，3－4歲以后出現(xiàn)注意力不集中，記憶力、學習成績下降，行為異常，視力和/或聽力下降，走路不穩(wěn)，寫字困難，逐步進展可出現(xiàn)構(gòu)音障礙，吞咽困難，強哭強笑，肌張力增高，最終完全癱瘓，失明或耳聾，可有驚厥，甚至出現(xiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài)，有的可維持植物人狀態(tài)數(shù)年，有的出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變、腦疝、感染等而死亡。

熊暉博士介紹了他們在對29例ALD病例進行綜合分析后得出的結(jié)果，認為ALD臨床表現(xiàn)多種多樣，同一家系中可有不同臨床表現(xiàn)，成人又可表現(xiàn)出多種多樣的變異型，年齡越大，越偏離典型的臨床表現(xiàn)，有的患者因此被誤診為精神病、癲癇等。他們對ALD研究后發(fā)現(xiàn)有三點與國外報道不一致：1.在ALD病例中，兒童/青春期腦型所占的比例為80％，與國外統(tǒng)計的53％相差較大，這可能與前來就診的絕大多數(shù)患者是兒童有關(guān)。2.患者家系中未發(fā)現(xiàn)雜合子女性出現(xiàn)癥狀，而國外曾有發(fā)現(xiàn)，這還有待進一步積累隨訪資料。3.患者中很少見到有癲癇發(fā)作，與國外報道癲癇為ALD患兒常見的首發(fā)癥狀之一相左，這是否是因為中國ALD患者基因型、表型與國外不一致，還有待進一步探討。

輔助檢查很重要

熊暉博士重點介紹了輔助檢查在診斷ALD的重要性。他提到了極長鏈脂肪酸（VL-CFA）與基因型、表型的關(guān)系時說，異常增多的VLCFA可以沉積在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白質(zhì)、周圍神經(jīng)、腎上腺、血漿、紅細胞、白細胞以及羊水細胞和絨毛膜細胞中，因此可行產(chǎn)前診斷。VLCFA檢測可以準確發(fā)現(xiàn)和診斷ALD患者（包括無癥狀者），使遺傳咨詢得以及時進行，而且進一步可鑒定致病基因攜帶者，對產(chǎn)前診斷及治療效果的評價也有重要意義。他們對3位ALD患者的再次懷孕的母親進行產(chǎn)前VL-CFA測定，證實為正常后生出2例女孩，1例男孩，現(xiàn)均正常。

在影像學檢查方面，熊暉博士認為，ALD的CT表現(xiàn)為有增強效應的低密度灶，可有鈣化點。MRI異常較CT出現(xiàn)早，表現(xiàn)為大腦白質(zhì)、胼胝體、皮質(zhì)脊髓束、視束等部位兩側(cè)對稱的長T1長T2信號，無占位效應。靜脈增強造影檢查病變邊緣強化，反映病灶屬活動期，局部有炎癥和血腦屏障破壞，晚期病灶呈長T1長T2信號而不強化，也可見脊髓萎縮或腦干和小腦受損。MRS（氫質(zhì)子磁共振光譜分析）顯示在疾病早期腦白質(zhì)內(nèi)NAA（N－乙酰天門冬氨酸）和磷酸肌酐含量降低，膽堿和乳酸升高；晚期則所有的代謝產(chǎn)物均降低，以上變化可先于MRI的異常，但無特異性，可作為參考。

治療效果尚不滿意

在提到該病的治療時，熊暉博士指出，激素替代治療對ALD患者腎上腺皮質(zhì)功能不全有效，但不能改善患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。服用Lorenzo油（為三油酸甘油酯和三芥酸甘油酯的4?1混合物。此藥在我國未有銷售）結(jié)合飲食限制，臨床效果也不理想。骨髓移植可以重建酶活性，改善臨床癥狀，心理測試結(jié)果表明它能持久提高患者認知功能。它主要適用于早期腦型患兒，并需要HLA相容性的供體。由于骨髓移植本身有一定的病死率，且價格昂貴，在我國尚未開展。隨著骨髓移植技術(shù)的提高和無癥狀ALD的早期檢出，骨髓移植可望有很大的治療前途。為確保骨髓移植的時機，對患者每6～12個月應定期進行神經(jīng)精神方面檢查并復查MRI。目前國外正在開展造血干細胞移植，移植細胞來源于骨髓或臍血，其效果尚有待驗證?；蛑委熞舱谘芯恐?。另外對癥治療也很重要，如功能鍛煉、調(diào)節(jié)肌張力和支持延髓功能，鼻飼喂養(yǎng)加強營養(yǎng)，止驚等。

應加強遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷

熊暉博士特別提到應加強遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷的重要性。他通過病例隨訪中發(fā)現(xiàn)，去醫(yī)院就診診斷的病例少于通過家系調(diào)查所得的病例數(shù)，因此應重視病例及家系的臨床、影像學及生化檢查的隨訪工作。ALD患者的母親若再次妊娠，應該在孕4－5月時進行產(chǎn)前診斷（檢測性別及羊水細胞的VLCFA）。對疑似本病的患兒，除詳細詢問家族史，檢查24小時尿17－羥17－酮以外，應及時轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)院，進行腦MRI檢查和VLCFA檢測。如遇腎上腺皮質(zhì)功能減退的男性患者，應想到本病。對小于10歲的無癥狀型患者還需隨訪。在目前沒有有效治療的情況下，遺傳咨詢更為重要。他認為如能在產(chǎn)前即得出診斷，那么就可及時終止妊娠，減少家庭和社會的負擔。(刊發(fā)日期2002.10.19)