心肌標(biāo)志物應(yīng)用有新說(shuō)

盡管多數(shù)急性心肌梗死病人有典型的心電圖改變，但也有相當(dāng)多的患者心電圖可能沒(méi)有明顯改變，特別是在癥狀發(fā)生的最初6～12小時(shí)，甚至還有極少數(shù)病例需2～3天后才出現(xiàn)有診斷意義的心肌梗死圖形。因此在發(fā)現(xiàn)可疑病例時(shí)，應(yīng)注重結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，盡快確診及時(shí)救治。在這種情況下，心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用對(duì)心肌梗死的早期診斷就起到了關(guān)鍵的作用。

心肌標(biāo)志物臨床應(yīng)用新指南

北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科副研究員鄢盛愷博士介紹說(shuō)，近年來(lái)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，約有1/3的急性心肌梗死患者無(wú)明顯胸痛癥狀，約有40％的患者心電圖無(wú)明顯缺血異常表現(xiàn)，而且傳統(tǒng)的酶學(xué)心肌損傷標(biāo)志物檢出的敏感性和特異性不高。由此，約有2％～8％的心肌梗死患者在急診科會(huì)被漏診或誤診。

鑒于傳統(tǒng)的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺陷，許多新的有關(guān)心肌標(biāo)志物的臨床應(yīng)用指南陸續(xù)被發(fā)表，它們共同的特點(diǎn)是將心肌肌鈣蛋白列入急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。歐洲和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)等提出缺血引起的任何程度的心肌損害都可被認(rèn)為是心肌梗死，甚至是心肌肌鈣蛋白的輕微升高，都被認(rèn)為存在心肌損傷。急性心梗的診斷標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)發(fā)生了變更：當(dāng)病人出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物，如心肌肌鈣蛋白的增高，同時(shí)伴有以下幾種情況之一，如臨床胸痛缺血癥狀、心電圖出現(xiàn)病理性Q波、缺血改變（ST段抬高或壓低）、冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)異常等，就可以考慮診斷為急性心肌梗死。同時(shí)在新的心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，將心肌梗死的概念擴(kuò)大為急性冠狀動(dòng)脈綜合征。

心肌肌鈣蛋白成為“金標(biāo)準(zhǔn)”

鄢盛愷博士說(shuō)，心肌細(xì)胞損傷后因膜的完整性和通透性改變，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的大分子生物化學(xué)物質(zhì)逸出，人們通常把這些能在血循環(huán)中被檢出的大分子物質(zhì)稱(chēng)為心肌標(biāo)志物。理想的心肌標(biāo)志物應(yīng)具有高度的心肌專(zhuān)一性，且其在血中濃度與心肌受損程度成比例。不僅能檢測(cè)早期心肌損傷，窗口期長(zhǎng)，而且容易檢測(cè)并能很快得到結(jié)果。

近年來(lái)，診斷心梗的生化指標(biāo)是國(guó)內(nèi)外研究的熱門(mén)課題，發(fā)現(xiàn)了許多方法，這之中以血清心肌肌鈣蛋白T和心肌肌鈣蛋白I最有望“勝出”。心肌肌鈣蛋白是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的診斷心肌損傷的確診標(biāo)志物。它在血清中出現(xiàn)相對(duì)較早，急性心肌梗死發(fā)作后4～10小時(shí)升高，12～48小時(shí)可達(dá)到高峰，增高可持續(xù)7～10天（心肌肌鈣蛋白I）或10～14天（心肌肌鈣蛋白T），特別有利于診斷遲到的急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛，以及心肌炎等的一過(guò)性損傷。

心肌肌鈣蛋白的升高不僅能檢出急性心肌梗死，而且能檢出微小心肌損傷。尤其是對(duì)于臨床不存在缺血損傷的情況下，可協(xié)助醫(yī)生考慮尋找引起心肌損傷的其他病因，如急性風(fēng)濕熱、心肌炎、慢性腎功能衰竭及肺栓塞、敗血癥等。心肌肌鈣蛋白更為突出的特點(diǎn)是可用于估計(jì)心肌缺血損傷面積、估計(jì)左心室功能，以及某些治療藥物的臨床療效觀察等。

心肌標(biāo)志物應(yīng)用推薦方案

世界衛(wèi)生組織早在1979年就提出心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中以心肌損傷標(biāo)志物變化最為顯著，作了多次修改。

目前對(duì)于心肌標(biāo)志物的應(yīng)用主要推薦兩種方案：一是兩種標(biāo)志物的聯(lián)合使用，即快速升高的早期標(biāo)志物如肌紅蛋白，它可在急性心肌梗死發(fā)生6小時(shí)內(nèi)血中濃度增加，另一種為持續(xù)升高且特異性高的確診標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白。研究證實(shí)，測(cè)定肌紅蛋白對(duì)于早期排除急性心肌梗死具有較高靈敏度和潛在的實(shí)用性，入院后4小時(shí)肌紅蛋白的陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)100％。而心肌肌鈣蛋白陽(yáng)性則能確診有心肌壞死的患者，且無(wú)需等待進(jìn)一步檢查結(jié)果。肌紅蛋白和心肌肌鈣蛋白的聯(lián)合使用有助于快速鑒別非急性心肌梗死的胸痛患者，可明顯改善急診科的周轉(zhuǎn)及對(duì)患者的管理。文獻(xiàn)顯示，使用此方案可使一天內(nèi)被排除非急性冠狀動(dòng)脈綜合征的百分?jǐn)?shù)，從以往用傳統(tǒng)酶學(xué)指標(biāo)判斷的28％增加到現(xiàn)在的50％，減少了患者的觀察時(shí)間和費(fèi)用。

方案二是單獨(dú)測(cè)定心肌肌鈣蛋白，這種方案強(qiáng)調(diào)對(duì)那些不能快速區(qū)分胸痛原因，在入院后的幾個(gè)小時(shí)（如發(fā)病6小時(shí)后），仍不能確定急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者。在這種情況下，建議單獨(dú)測(cè)定心肌肌鈣蛋白，抽血測(cè)定的頻率為入院即刻、入院6小時(shí)和12小時(shí)。與傳統(tǒng)酶學(xué)方法比較，這種方案的優(yōu)點(diǎn)是可提高診斷和鑒別診斷的時(shí)間，節(jié)約費(fèi)用，有效改善患者的管理。

目前醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)又有一些新的心肌標(biāo)志物用于相關(guān)疾病的診斷、治療和預(yù)防，如超敏C反應(yīng)蛋白的輕度升高可發(fā)現(xiàn)與冠狀動(dòng)脈事件、中風(fēng)及周?chē)懿〉年P(guān)聯(lián)，可用于預(yù)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈綜合征、穩(wěn)定性心絞痛及支架置入患者未來(lái)心血管事件。相關(guān)研究提示，急診患者如果超敏C反應(yīng)蛋白和心肌肌鈣蛋白都正常，就不大可能患有潛在的冠狀動(dòng)脈性疾病。另外一個(gè)標(biāo)志物是B型尿鈉肽，它對(duì)于充血性心力衰竭的臨床診斷、心源性與非心源性致病因素的鑒別、心功能不全的評(píng)價(jià)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征的預(yù)后，以及預(yù)測(cè)急性心肌梗死后的死亡率等都有廣泛的應(yīng)用。