中國公共衛(wèi)生服務的新框架

在公共衛(wèi)生服務領(lǐng)域，中國一直運用傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生服務提供模式。

本文借用公共服務產(chǎn)業(yè)理論，提出構(gòu)建公共衛(wèi)生服務中政府、消費者

和提供者三方關(guān)系的新框架，并分析了新框架的改革應用。

由于公共衛(wèi)生服務提供的服務以公共產(chǎn)品或準公共產(chǎn)品為主，即以不排他性和消費共享性為特點的產(chǎn)品或服務，所以不能以市場規(guī)律來解釋公共衛(wèi)生服務的提供，這也是幾十年來中國公共衛(wèi)生一直沿用公共服務傳統(tǒng)模式的原因。但公共服務產(chǎn)業(yè)理論的發(fā)展，為我國分析和構(gòu)建中國公共衛(wèi)生服務的新框架提供了較好的理論基礎(chǔ)。

公共服務產(chǎn)業(yè)是將市場產(chǎn)業(yè)的概念借用到公共領(lǐng)域而產(chǎn)生的新概念，是指那些參與一些相關(guān)的公共物品或公共服務的生產(chǎn)單位和供給單位，相互之間結(jié)成的類似于市場產(chǎn)業(yè)的那種互相促進、共同發(fā)展的常規(guī)關(guān)系。因此，將公共衛(wèi)生服務三個角色原先的“線”狀關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)槿顷P(guān)系，即分解為消費者、政府和公共衛(wèi)生服務提供者。

在這個公共衛(wèi)生服務的新框架中，有效的服務來自于政府、消費者和服務提供者三個角色的各自功能定位及相互關(guān)系。

三個角色的功能定位

政府：主要負責政策和法規(guī)制定，設置公共衛(wèi)生服務提供的游戲規(guī)則。政府應負擔公共衛(wèi)生服務的籌資，選擇提供者，根據(jù)居民的公共衛(wèi)生服務需求來購買服務，同時又部分地負擔對提供者的監(jiān)督。政府的概念不應是狹義上的衛(wèi)生行政部門，而且應包括由政府授權(quán)且不以直接服務提供為主的公立機構(gòu)，如國家級疾控中心等。

提供者：根據(jù)政府制定的規(guī)章制度和購買的服務項目來提供公共衛(wèi)生服務，提供者既可以是公立的公共衛(wèi)生機構(gòu)，也可以是私立機構(gòu)或個體開業(yè)醫(yī)生。提供者要接受消費者和政府的雙重監(jiān)督，同時又要根據(jù)市場經(jīng)濟的規(guī)劃來提高效率，提高服務質(zhì)量和改善服務態(tài)度。

消費者：消費者是公民或社區(qū)。消費者一方面應將其健康需求進行有效反映，在公民個體的呼聲軟弱時，可以通過社區(qū)或非政府組織來進行反映。同時，也應對所享受的公共衛(wèi)生服務進行監(jiān)督，并將服務可及性、質(zhì)量和效率等相關(guān)信息及時向政府進行反映。

三個角色間相互關(guān)系

政府———提供者關(guān)系：對公共衛(wèi)生服務提供者制定獎懲制度，建立激勵機制。政府根據(jù)一定的標準來選擇提供者，并對選擇的提供者購買服務，實施服務監(jiān)督和評估。

政府———消費者關(guān)系：政府通過稅收等來籌集公共衛(wèi)生的資金，在利益上充分代表消費者的權(quán)益，但消費者也應有一定渠道來影響政府決策。

提供者———消費者關(guān)系：提供者向消費者提供公共衛(wèi)生服務，而消費者對提供的服務質(zhì)量等進行監(jiān)督。

新框架的改革應用

利用公共衛(wèi)生服務的新框架，將能較好地理清政府和疾控部門的職能，促進政府職能的轉(zhuǎn)變，設計中國疾控體系的改革思路。而要進一步改善中國的醫(yī)療衛(wèi)生和傳染病防治服務，關(guān)鍵也正在于政府、提供者和消費者之間是否有一個良好的互動關(guān)系。

1.促進政府職能轉(zhuǎn)變政府將主要關(guān)注居民的健康狀況和健康需求，并制定相關(guān)法律法規(guī)，來規(guī)范公共衛(wèi)生服務提供者和保障居民享受公共衛(wèi)生服務的權(quán)利和義務，籌集公共衛(wèi)生資金，并購買服務。在新框架下，政府職能將不再局限于具體機構(gòu)的運行管理，將更好地從事務中脫身出來，實現(xiàn)全行業(yè)管理，更好地體現(xiàn)政事分開。政府也應注重于協(xié)調(diào)各部委對公共衛(wèi)生的關(guān)注，促進國際社會對中國公共衛(wèi)生的理解和重視。

衛(wèi)生行政部門與各級疾控中心及醫(yī)療機構(gòu)間主要是服務的購買關(guān)系，而不應直接管理其內(nèi)部運行。

2.改革農(nóng)村疾控體系的不同模式政府可通過與縣CDC簽約等形式，明確縣CDC承擔的公共衛(wèi)生任務，而縣CDC對鄉(xiāng)級防保隊伍實施垂直管理，對村醫(yī)則根據(jù)其能夠提供的公共衛(wèi)生服務項目，實施直接購買服務，如縣或鄉(xiāng)級防保隊伍與村醫(yī)簽約，讓其提供疫情信息的收集和公共衛(wèi)生知識的宣教等服務，而其他公共衛(wèi)生服務則由縣、鄉(xiāng)兩級防保隊伍負責。

3.加強醫(yī)防結(jié)合利用新框架，可以更好地理解醫(yī)防結(jié)合的內(nèi)涵。在新框架下，公共衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)都是作為提供方，為居民提供服務，政府根據(jù)服務的不同性質(zhì)同時購買二類機構(gòu)提供的服務。

同時，在新框架下，政府、公共衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)間形成三角關(guān)系，即根據(jù)政府的有關(guān)要求，醫(yī)療機構(gòu)應該向公共衛(wèi)生機構(gòu)提供如疫情信息報告、簡單的流行病學調(diào)查等服務，而政府為此應與醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，即購買醫(yī)療機構(gòu)提供的服務。在這里，公共衛(wèi)生機構(gòu)作為消費方應監(jiān)督醫(yī)院提供的服務，并應根據(jù)提供服務的質(zhì)量及時反饋，同時也應根據(jù)疾病模式的變化而提供新的服務需求。

4.改善公平和效率在新框架下，由于政府對消費者公共衛(wèi)生需求的重視及對公共衛(wèi)生管理具體事務的擺脫，將能極大地改善和提高公共衛(wèi)生服務水平，同時更好地體現(xiàn)公平性。而消費者和政府的監(jiān)督，以及服務提供者之間對公共衛(wèi)生服務合同的競爭，也將帶來服務效率和服務質(zhì)量的提高。

中國疾病預防控制中心　龔向光