中醫(yī)古籍

  • 植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器誤識(shí)別一例

    章隆泉

    關(guān)鍵詞

    ：植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)患者男性，48歲。因心肌炎后遺癥、室性早搏(室早)、呈R波在T波上(R on T)致尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速(室速)，伴暈厥。長(zhǎng)期服用胺碘酮療效不佳。于1999年3月31日植入美國(guó)Medtronic公司Jewel7221植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)，手術(shù)經(jīng)過(guò)及術(shù)后恢復(fù)順利。

    術(shù)后第14d，患者因奔跑上樓，感到ICD連續(xù)放電，立即心電監(jiān)測(cè)為竇性心動(dòng)過(guò)速，頻率為160次/min左右，給予毛花甙丙及安定治療，心率逐漸下降，血壓趨于穩(wěn)定。

    用程控儀詢(xún)問(wèn)打印出ICD的工作參數(shù)，原先設(shè)置是：心室顫動(dòng)(ventricular fibrillation,VF)識(shí)別間期為320ms，室性心動(dòng)過(guò)速(ventricular tachycardia,VT)識(shí)別間期為400ms，猝發(fā)指標(biāo)(on set criteria)為關(guān)閉。放電參數(shù)：ICD識(shí)別類(lèi)型為VT，平均間期380ms，放電6次均未獲成功，持續(xù)2.7min。識(shí)別VT所需的RR間期數(shù)目(number of intervals for detection,NID)為12/16，感知靈敏度為0.3mV。放電治療方式與能量分別為：第1次治療放電為掃描斜坡式短陣快速刺激(ramp burst)抗心動(dòng)過(guò)速起搏(antitachycardia pacing,ATP)，持續(xù)發(fā)放8次電脈沖，脈沖間期從350ms每次遞減10ms，第2次治療為10J低能量電擊轉(zhuǎn)復(fù)心律，第3次至第6次均以34J高能量電擊，但均無(wú)效。此后ICD停止了工作。全程心電圖均為窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，心率160次/min左右(圖1)。

    圖中5～12這8個(gè)從340ms開(kāi)始，每次遞減10ms脈沖為抗心動(dòng)過(guò)速起搏治療。無(wú)效后，行電擊復(fù)律()，連續(xù)5次放電，第1次能量為10J，其后4次均為33J。因該患者系室上性心動(dòng)過(guò)速，轉(zhuǎn)復(fù)未獲成功，植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器停止工作

    圖1植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器誤識(shí)別后誤放電治療的情況

    以上資料表明ICD放電治療是誤放電，是將竇性心動(dòng)過(guò)速誤識(shí)別為室性心動(dòng)過(guò)速所致。

    為預(yù)防ICD再發(fā)生誤識(shí)別而誤放電，采取了兩點(diǎn)措施：一是程控調(diào)整ICD參數(shù)，將VF的識(shí)別間期從320ms縮短至300ms，VT的識(shí)別間期從400ms縮短至370ms，將猝發(fā)指標(biāo)開(kāi)啟，心率識(shí)別平均百分比為81%。此外，在給患者每天口服胺碘酮0.2g的基礎(chǔ)上加服美托洛爾25mg.d-1，隨訪至今，未再發(fā)生誤識(shí)別放電現(xiàn)象。

    討論 ICD誤識(shí)別是指不是VT或VF的心律被ICD誤認(rèn)為VT或VF，誤識(shí)別導(dǎo)致誤放電治療。

    常見(jiàn)被誤識(shí)別的心律有室上性心動(dòng)過(guò)速(包括竇性心動(dòng)過(guò)速、交界性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速，房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速)，心房顫動(dòng)伴快速心室率，起搏器介入性心動(dòng)過(guò)速等。

    Medtronic公司的Jewel7221ICD為單腔熱機(jī)殼(active can)ICD，只有1根置于右心室的電極導(dǎo)線。為本例患者避免誤識(shí)別所采取的措施是：(1)重新程控有關(guān)的參數(shù)，提高識(shí)別頻率(減短識(shí)別間期)。如本例識(shí)別VF間期從320ms減短至300ms，識(shí)別VT間期從400ms減短為370ms；(2)設(shè)置猝發(fā)指標(biāo)及調(diào)整適當(dāng)?shù)男穆首R(shí)別百分比。猝發(fā)指標(biāo)是鑒別快速心率為突然發(fā)生抑或逐漸加快的。若為逐漸加快的心率，則判為竇性心動(dòng)過(guò)速，突然發(fā)生的快速心率則判為VT。所謂心率識(shí)別百分比是將達(dá)到識(shí)別頻率前、后各3個(gè)心動(dòng)周期平均值相除所得到的數(shù)值，超過(guò)此數(shù)值即被確認(rèn)為VT，予以治療。這個(gè)百分比越大，識(shí)別能力越高，誤識(shí)別、誤放電的機(jī)會(huì)越小。

    本例患者ICD發(fā)生的誤識(shí)別系識(shí)別頻率設(shè)置偏低，猝發(fā)指標(biāo)未開(kāi)啟，其功能未被利用所致。

    通過(guò)此例ICD誤識(shí)別的發(fā)生與糾正，我們體會(huì)到，為使單腔ICD正常工作，準(zhǔn)確程控其工作參數(shù)和密切隨訪至關(guān)重要。

    章隆泉(200001上海仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科)

更多中藥材
  • 大家好，睡眠是我們現(xiàn)在特別重要的一件事情，患者里面有很多睡眠非常不好的，有的是入睡根本就睡不著，有的半夜醒后睡不著，還有是整晚上都是夢(mèng)。那么今天呢，給大家也是一個(gè)案例，王女士51歲，她的表現(xiàn)失眠多夢(mèng)，不完全是入睡睡不著，主要睡的時(shí)間特別短，......
  • 那么從這肝火方面來(lái)說(shuō)呢，首先第一個(gè)出現(xiàn)肝火擾心的一個(gè)情況，肝火上來(lái)之后，擾動(dòng)心神，主要是表現(xiàn)在睡眠上，因?yàn)樾氖侵魃裰堑?，就失眠多?mèng)的一些表現(xiàn)啊，尤其做夢(mèng)多，然后半夜一醒，醒后睡不著，這些表現(xiàn)都是肝火肝郁造成的。所以呢，我們講從肝火旺來(lái)說(shuō)，它......
  • 中醫(yī)知道過(guò)食肥甘厚味，為什么現(xiàn)在的痛風(fēng)得的越來(lái)越多了，就是吃的越來(lái)越好了，就出來(lái)問(wèn)題了，就是尿酸高痛風(fēng)的問(wèn)題。那么今天呢，給大家分享一個(gè)我們治療過(guò)程中這么一個(gè)案例，張先生43歲，他的尿酸來(lái)的時(shí)候，尿酸值是629，正常的尿酸值是416，高20......
  • 大家好，脂肪肝呢，是我們現(xiàn)在非常常見(jiàn)的一個(gè)問(wèn)題，很多人都有，那么今天呢，也是給大家講一個(gè)案例，那么這個(gè)呢，是一個(gè)男士，在45歲左右，那么他比較喜歡吃油膩，喝酒啊，然后有一次去體檢發(fā)現(xiàn)就脂肪肝了，那么他的癥狀表現(xiàn)什么呢？?jī)擅{脹痛，右側(cè)偏重，因......
  • 你這個(gè)寒是什么呢？就是陽(yáng)虛則寒，是這種寒，不是外界風(fēng)寒感受的。有的人說(shuō)，你看我到了夏天，到這個(gè)季節(jié)二三十度了，別人穿短袖，我還得穿長(zhǎng)袖，我還覺(jué)得渾身冷，不穿不行，只要不穿就冷。那么還有呢，就是天熱了，我也不敢吹空調(diào)啊，這都是什么問(wèn)題呢？其實(shí)......