胃癌外科治療歷史回顧

胃癌外科治療的發(fā)展史可追溯至1881年，其時Billroth首次為一例胃癌患者作了胃部分切除術(shù)，手術(shù)雖獲成功，但病人不久死于“復(fù)發(fā)”。1897年，Schlatter創(chuàng)用全胃切除術(shù)治療胃癌。至四十年代，已有多個醫(yī)療中心采用全胃切除術(shù)作為治療胃癌的常規(guī)手段。由于發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移延及胰腺上緣和腹腔動脈主干及其分支旁淋巴結(jié)，當(dāng)時已有少數(shù)學(xué)者主張將胰腺體尾與脾臟列入切除范圍，同時強(qiáng)調(diào)沿肝動脈進(jìn)行解剖，且將大網(wǎng)膜和胃結(jié)腸韌帶與胃一并切除；鑒于手術(shù)范圍廣泛，死亡率高達(dá)50%。隨著操作技術(shù)和術(shù)前、術(shù)后處理的改進(jìn)，手術(shù)死亡率有所降低；然因病例選擇有欠嚴(yán)格，五年生存率未獲顯著提高，至使五、六十年代的部分外科醫(yī)師傾向采取較小的切除范圍。

瑞金醫(yī)院從五十年代中期起即開展了擴(kuò)大性切除術(shù)治療胃癌的研究。在邊實(shí)踐、邊總結(jié)，同時不斷吸取他人的有益經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，有些觀點(diǎn)也幾經(jīng)修正。例如在1965年，根據(jù)24例胃癌擴(kuò)大切除術(shù)標(biāo)本的淋巴結(jié)病理解剖研究，發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期病例的轉(zhuǎn)移多不限于病灶鄰近之胃周淋巴結(jié)，而可同時波及遠(yuǎn)離原發(fā)病灶之胃周及深部淋巴結(jié)，即竇部癌腫有轉(zhuǎn)移至賁門旁淋巴結(jié)之可能，而賁門部癌腫也可轉(zhuǎn)移至幽門上、下淋巴結(jié)；此外，腹腔動脈干及其主要要支根部，肝動脈周圍，胰十二指腸后，胰腺體尾部上緣的脾動脈周圍，及脾門等處的淋巴結(jié)在各區(qū)胃癌中均可有較高的陽性率。當(dāng)時認(rèn)為，為達(dá)到胃癌根治之目的，應(yīng)做到：1、清掃肝蒂及胰十二指腸后淋巴結(jié)；2、同時切除胰體尾和脾臟以保證清除脾動脈周圍和脾門區(qū)淋巴結(jié)；3、清掃腹腔動脈及基分支根部的淋巴結(jié)；4、作全胃切除術(shù)以保證賁門旁淋巴結(jié)的清除。

1982年，作者總結(jié)了瑞金醫(yī)院外科于1958-1980年期間所收治的胃癌1，881例，重點(diǎn)分析了作擴(kuò)大切除術(shù)的患者685例。通過生存率的比較，取得了如下結(jié)論：1、對早期胃癌，僅需作附加有關(guān)區(qū)域性淋巴結(jié)清掃的胃次全切除術(shù)；2、Ⅱ、Ⅲ期患者應(yīng)作為擴(kuò)大根治術(shù)的對象；3、Ⅳ期患者只需酌情作相應(yīng)的較簡單手術(shù)。

1983年，作者又取符合胃癌擴(kuò)大根治術(shù)的手術(shù)標(biāo)本55個，參照日本胃癌研究會所制訂的胃分區(qū)法及淋巴結(jié)分組法進(jìn)行研究，結(jié)論為：1、對進(jìn)展期胃癌有清掃遠(yuǎn)處淋巴結(jié)之必要；2、賁門胃底區(qū)癌和胃體區(qū)癌由于轉(zhuǎn)移至胃旁1-6組淋巴結(jié)的比率均高，不作全胃切除難以達(dá)到清除全部腫瘤組織之目的；3、在竇區(qū)癌中，發(fā)現(xiàn)賁門右旁淋巴結(jié)受累者極少，而賁門左旁淋巴結(jié)均屬陰性，因而除賁門旁確有可疑淋巴結(jié)者以外，只需施行近全胃切除術(shù)；4、三個不同區(qū)域的癌腫均易向脾門及脾動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為求根治，聯(lián)合脾臟及胰體尾的胃癌擴(kuò)大根治術(shù)勢在必行；5、再次支持對不同病期病例采取不同治療方式的方針。

近年來，國內(nèi)眾多學(xué)者對胃癌外科治療的觀點(diǎn)有漸趨一致之勢，即：1、外科手術(shù)是治療胃癌的主要手段；2、對全身條件許可，又無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，皆應(yīng)手術(shù)探查并力爭切除；3、手術(shù)務(wù)求徹底，以收根治之效。