一例復(fù)雜波動(dòng)性高血壓的用藥分析

編者按

波動(dòng)性高血壓屬于一種難治性高血壓，尤其是合并其他代謝性疾病時(shí)，用藥較為棘手。頊志敏教授在心血管疾病的治療用藥方面，有著十分清晰的思路和縝密細(xì)致的策略。早些時(shí)候，本版曾刊登過(guò)他的關(guān)于心血管疾病用藥的系列文章。有讀者在閱讀這些文章后，向本版編輯發(fā)來(lái)這份波動(dòng)性高血壓的病例，希望能得到頊教授的指點(diǎn)。頊教授在百忙之中，對(duì)此病例進(jìn)行了詳細(xì)分析，就這位讀者所提的相關(guān)問(wèn)題作出了全面的回答?？谴宋?，希望能對(duì)大家在高血壓的治療用藥上有所裨益。

張葉萍 頊志敏

典型病例

患者，男，72歲。5年前曾被診斷為冠心病，住院治療后未服任何藥物，一直無(wú)明顯癥狀。有50余年吸煙史，無(wú)高血壓病史。

去年12月中旬夜晚睡覺(jué)時(shí)，患者突覺(jué)惡心頭暈；12月19日上午在某醫(yī)院高血壓科就診，檢查心電圖正常，血壓140/80毫米汞柱。醫(yī)生認(rèn)為，此血壓屬正常范圍，患者癥狀不是高血壓所引起，因此不用服降壓藥物，建議必要時(shí)去神經(jīng)內(nèi)科就診。

患者當(dāng)天即往神經(jīng)內(nèi)科就診，行頭部CT、腦血管超聲及頸椎動(dòng)脈超聲檢查。影像診斷為：腔隙性腦梗塞，老年性腦改變；頸椎動(dòng)脈超聲等檢查示：雙頸動(dòng)脈粥樣硬化合并多發(fā)斑塊形成，雙側(cè)椎動(dòng)脈血流阻力增高。

第二日下午測(cè)血壓160/80毫米汞柱?；?yàn)血脂、血糖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總膽固醇增高，6.74毫摩爾/升（正常參考值3.1~5.7毫摩爾/升)；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高，5.1毫摩爾/升（正常參考值1.27~4.13毫摩爾/升)；空腹血糖增高，7.14毫摩爾/升（正常參考值3.9～6.1毫摩爾/升）。

后來(lái)經(jīng)過(guò)連日的密切監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)患者血壓不正常：一般是上午正常，下午逐漸升高，到晚上睡覺(jué)前最高。最高時(shí)收縮壓達(dá)170毫米汞柱，舒張壓較正常。

目前用藥情況：阿托伐他汀10毫克，每晚1次（已服用兩個(gè)月）；格列美脲片0.5毫克和鹽酸吡格列酮片15毫克，早餐前服用（兩藥已服用1.5個(gè)月）；尼莫地平20毫克，每天3次（已服用兩個(gè)月）；維E煙酸酯，0.2克，每天3次（已服用兩個(gè)月）；阿司匹林100毫克，每晚1次（已服用兩個(gè)月）；氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新），隔日早起服1片（已服用1個(gè)月）。

目前患者血壓仍處于波動(dòng)狀態(tài)；血糖控制良好；癥狀有所改善。

分析答疑

以下內(nèi)容為這位讀者所關(guān)心的問(wèn)題及專(zhuān)家給予的答復(fù)。

問(wèn)：目前的血壓波動(dòng)情況是否和現(xiàn)在的用藥有關(guān)？另外，有位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師認(rèn)為，尼莫地平也有輕微的降壓作用，但患者服用后不見(jiàn)血壓下降，原因是什么？

答：患者現(xiàn)在的用藥主要包括調(diào)血脂藥(阿托伐他汀)、降糖藥(格列美脲片、鹽酸吡格列酮片)、抗血小板藥(阿司匹林)、抗抑郁藥(氟哌噻噸美利曲辛片)、擴(kuò)血管藥(尼莫地平)，其中，維E煙酸酯的作用不大，對(duì)血壓有影響的藥物主要為尼莫地平。尼莫地平為短效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，可擴(kuò)張腦血管，兼有一定的降壓作用。

患者目前的血壓波動(dòng)情況特點(diǎn)：血壓升高主要在下午3點(diǎn)和晚上10點(diǎn)以后，這可能與尼莫地平為短效制劑，此時(shí)降壓效果已經(jīng)不明顯有關(guān)。

問(wèn)：這種早上血壓正常，下午偏高，晚上再高的情況，是否可診斷為高血壓，是否需要服用降壓藥物？如果服用，會(huì)不會(huì)使早上正常的血壓降低而不正常了？

答：《2007年歐洲高血壓指南》以及《2005年中國(guó)高血壓防治指南》中，原發(fā)性高血壓的定義是指：在未服用抗高血壓藥的情況下，收縮壓≥140毫米汞柱和(或)舒張壓≥90毫米汞柱。該患者非同日多次測(cè)得收縮壓≥140毫米汞柱，故可診斷為高血壓病。

患者為老年男性，有吸煙史多年，收縮壓最高達(dá)到170毫米汞柱以上，合并糖尿病、血脂異常和腦缺血癥狀(冠心病需進(jìn)一步確診)，根據(jù)2007歐洲指南的高血壓危險(xiǎn)因素分層，最起碼屬于高危人群，故應(yīng)積極給予降壓治療。

大多數(shù)高血壓患者早晨因?yàn)榻桓猩窠?jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，血壓會(huì)更高，該患者早晨“正常的血壓”可能系服用尼莫地平后所致。服用降壓藥一般不會(huì)使早晨的血壓降得不正常。

問(wèn)：有資料說(shuō)血壓波動(dòng)反而比持續(xù)高壓對(duì)血管的損害更嚴(yán)重，是否如此？

答：長(zhǎng)期持續(xù)高血壓可引起全身小動(dòng)脈病變、管壁增厚和管腔狹窄，導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎組織缺血；長(zhǎng)期持續(xù)高血壓及其伴隨的危險(xiǎn)因素可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展；最終可致心腎功能不全、腦卒中及視網(wǎng)膜病變等。

波動(dòng)的忽高忽低的血壓同樣會(huì)導(dǎo)致靶器官損害。老年人由于血管彈性差、自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減弱，更易發(fā)生腦卒中。故應(yīng)謹(jǐn)記高血壓治療四大目標(biāo)：①有效、平穩(wěn)控制血壓水平；②預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害；③減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡(依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù))；④改善生活質(zhì)量。

問(wèn)：合并糖尿病、血脂異常時(shí)，血壓是否應(yīng)控制得更為嚴(yán)格一些，控制在多少合適？

答：《2005年中國(guó)高血壓防治指南》中規(guī)定了高血壓的治療目標(biāo)：普通高血壓患者收縮壓和舒張壓均應(yīng)控制在140/90毫米汞柱以下；糖尿病和腎病患者的血壓則應(yīng)降至130/80毫米汞柱以下；老年人收縮壓降至150毫米汞柱以下，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。該患者合并糖尿病、血脂異常，所以應(yīng)在積極控制血糖、血脂的同時(shí)，力求將血壓控制在130/80毫米汞柱以下。

問(wèn)：如果選用降壓藥，在伴有其他疾病時(shí)應(yīng)該如何選擇？有人認(rèn)為普利類(lèi)藥物心腦血管保護(hù)作用更優(yōu)，而地平類(lèi)藥物降壓作用更強(qiáng)，因此建議早飯前服用培多普利4毫克，下午四五點(diǎn)鐘加服氨氯地平5毫克?？煞癫捎眠@種用藥方法，還是使用單藥即可？因?yàn)榛颊吣昙o(jì)較大，用藥的依從性不太好，是否可以采用長(zhǎng)效制劑？

答：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類(lèi)(即普利類(lèi)藥物)或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）類(lèi)藥物具有改善心血管重塑、保護(hù)靶器官；改善代謝、減少尿微量白蛋白的作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生，應(yīng)作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑（CCB）類(lèi)(即地平類(lèi)藥物)對(duì)代謝無(wú)不良影響，也適用于糖尿病患者。

該患者系老年高血壓合并糖尿病，收縮壓最高達(dá)到170毫米汞柱以上，多需聯(lián)合用藥?？紤]到其依從性，如無(wú)禁忌，可選擇長(zhǎng)效ACEI類(lèi)或ARB類(lèi)藥物與長(zhǎng)效CCB類(lèi)藥物聯(lián)合使用，但宜選擇平穩(wěn)、有效、安全、不良反應(yīng)少的藥物，從低劑量開(kāi)始，逐漸調(diào)整劑量，降壓速度不宜過(guò)快，避免發(fā)生體位性低血壓。氨氯地平雖為長(zhǎng)效制劑，但起效緩慢，患者下午血壓已經(jīng)開(kāi)始升高，故氨氯地平可晨起口服，這樣下午開(kāi)始逐漸起效，可以較好地控制血壓。

問(wèn)：現(xiàn)在用藥是否合適，今后其他藥物的服用情況應(yīng)如何？

答：患者現(xiàn)在患有高血壓病、糖尿病、血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化伴有腦供血不足的癥狀(是否患有冠心病需進(jìn)一步確診)?？刂蒲獕旱睦硐虢祲核幬飸?yīng)符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全、不良反應(yīng)少；③服藥簡(jiǎn)單、方便、易于提高依從性。故如無(wú)禁忌，可選擇安全有效的長(zhǎng)效ACEI類(lèi)或ARB類(lèi)藥物與長(zhǎng)效CCB類(lèi)藥物合用，從低劑量開(kāi)始，逐漸調(diào)整劑量，力求血壓控制在130/80毫米汞柱以下。

控制血糖的藥物亦宜選擇安全有效的降糖藥，盡量避免低血糖的發(fā)生?；颊卟秃笱瞧?，建議選擇α葡萄糖苷酶抑制劑(AGI)降低餐后高血糖?？刂蒲蔷唧w用藥可參考內(nèi)分泌科醫(yī)師意見(jiàn)。

該患者血脂異常主要表現(xiàn)為總膽固醇和LDL-C升高，建議首選他汀類(lèi)藥物，可繼續(xù)使用阿托伐他汀(若經(jīng)濟(jì)條件允許可服用進(jìn)口藥物)。合用維E煙酸酯可能會(huì)增加不良反應(yīng)，加上患者依從性不好，該藥可暫不服用。

如無(wú)禁忌，可繼續(xù)服用抗血栓藥物阿司匹林和擴(kuò)腦血管藥物尼莫地平。抗抑郁藥物氟哌噻噸美利曲辛片因不良反應(yīng)較大不建議長(zhǎng)期服用(建議最長(zhǎng)不超過(guò)半年)。

如果冠心病診斷明確，建議按照冠心病二級(jí)預(yù)防ABCDE策略全面綜合考慮，即A：抗血小板，抗凝，應(yīng)用ACEI/ARB；B：降血壓，應(yīng)用β-阻滯劑，減輕體重（BMI指數(shù)）；C：采用他汀類(lèi)藥降膽固醇，戒煙；D：控制糖尿病，調(diào)整飲食；E：健康教育，運(yùn)動(dòng)，定期體檢。

問(wèn)：用藥后需要定期監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？

答：服藥后一方面需要定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖(包括糖化血紅蛋白)、血脂的控制情況，另一方面需要監(jiān)測(cè)一些安全性指標(biāo)如肝腎功能、肌酶、電解質(zhì)等。如有異常，應(yīng)根據(jù)具體情況及時(shí)調(diào)整治療方案。

問(wèn)：患者飲食生活如何注意？

答：治療性生活方式改善主要包括以下幾點(diǎn)。

1.低鹽低脂糖尿病飲食：減少鈉鹽(中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦每人每日食鹽量不超過(guò)6克)、飽和脂肪酸和膽固醇的攝入(脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25%以下)，控制總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例。

2.如為肥胖患者，應(yīng)適當(dāng)減輕體重，盡量將體重指數(shù)(BMI)控制在<25。

3.適當(dāng)補(bǔ)充鉀和鈣鹽，鼓勵(lì)攝入新鮮蔬菜、豆類(lèi)、粗谷物、含糖成分低的水果和富含不飽和脂肪酸的食物。

4.戒煙！煙草煙霧中含有多種有害物質(zhì)，一方面具有致癌性，另一方面可誘發(fā)或加重心血管疾病。戒煙可以明顯降低很多疾病的發(fā)病率和病死率，包括冠心病、腦卒中、外周血管病、猝死、呼吸系統(tǒng)疾病和各種癌癥等。該患者合并有多種心血管危險(xiǎn)因素，戒煙對(duì)其身體健康具有重要意義，故建議戒煙。

5.限酒。因?yàn)轱嬀埔环矫婵梢燥@著升高血壓，另一方面可降低藥物的療效。

6.適量運(yùn)動(dòng)。

7.減輕精神壓力，保持心理平衡，避免情緒波動(dòng)。

（作者單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院臨床藥理中心）