從痙攣性斜頸治驗(yàn)看隨癥施量

吳義春　中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

病例介紹 患者孫某，女，51歲。主訴：斜頸兩年余。現(xiàn)病史：患者兩年前，因受風(fēng)出現(xiàn)頸部向右偏斜伴抽搐；口服坤寶丸效果不顯，患者擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高拒絕手術(shù)，遂來我院求診?？桃姡侯i部向右偏斜，伴抽搐，頸肩疼痛，腰部不適，烘熱眠差，盜汗但量不多。血壓：120/80mmHg。舌暗苔白，脈象：略弦滑。西醫(yī)診斷：痙攣性頸斜；中醫(yī)診斷：痙證，證屬邪閉太陽。治法：解肌發(fā)表，解痙通絡(luò)。處方：葛根湯加減。葛根60g，生麻黃9g，川桂枝30g，白芍90g，炙甘草15g，全蝎9g。10服，水煎服，日1服分2次服。

二診（2006年2月） 服上方藥10服后，斜頸、頸痛、肩痛、腰痛皆減輕一半。烘熱消失，頭震顫減輕，睡眠改善，汗出不多，飲食尚可，雙下肢酸軟乏力，左手麻木，周身皮膚瘙癢，二便調(diào)。舌暗邊有齒痕，苔白膩，脈象：弦略滑數(shù)。上方加荷葉30g，西河柳15g，威靈仙15g。電話追訪，二診方服30服，斜頸完全消失。

按語 痙攣性斜頸屬于中醫(yī)“痙證”范疇?！秱摗诽柶?1條“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、無汗、惡風(fēng)，葛根湯主之。”本案最大的特色就是：重劑起沉疴。中醫(yī)不傳之秘在于藥量。筆者的導(dǎo)師仝小林教授早年受到上海柯雪帆教授對經(jīng)方劑量考證的啟發(fā)，堅(jiān)信經(jīng)方取效關(guān)鍵是藥量開到位。根據(jù)柯雪帆考證：1兩=15.625g，仝小林教授臨床用經(jīng)方常常藥味少但藥量大，主張用藥要準(zhǔn)，重拳出擊，化到為止。本案中葛根用至60g，大有升陽明之津上潤太陽之筋之勢；芍藥用至90g，與炙甘草15g合成芍藥甘草湯，緩急止痛柔筋，與桂枝30g合用調(diào)和營衛(wèi)。誠然本方生麻黃、全蝎只用到9g，為什么一張?zhí)幏缴嫌行┧幱弥烈粌芍翑?shù)兩，有些藥只用一錢或數(shù)分？或大或小，或多或少，有何規(guī)范？

我們知道，臨床處方，除了結(jié)構(gòu)謹(jǐn)嚴(yán)、針對性強(qiáng)、主攻明確，用藥精準(zhǔn)外，還應(yīng)注意調(diào)整劑量。方藥施量，是在辨證（偵察）、選方選藥（定向）確定后的第三步驟（定量）。現(xiàn)代中醫(yī)臨床，開啟了量化的時(shí)代。湯方發(fā)源于《湯液經(jīng)》，完善于仲景。張仲景雖有方有藥也有量，但對慢性病應(yīng)服多長時(shí)間以及其間量的變化，均無細(xì)說。后世，尤其是丸散膏丹，是對慢性病小其治的寶貴實(shí)踐，但有關(guān)量的研究，畢竟不多，更缺乏系統(tǒng)理論指導(dǎo)，因此臨床缺乏一定之規(guī)，隨意性太強(qiáng)。臨床上何病大其治？何病小其治？病的哪個(gè)階段變其治？對此類問題目前缺乏明確的回答。

經(jīng)方本原劑量考證結(jié)果說明方藥可以達(dá)到這個(gè)量，有比現(xiàn)代相對較寬的劑量閾。在臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，我們體會(huì)到，臨床要在隨癥施量治則指導(dǎo)下，對慢病和急病應(yīng)該采取不同治療策略，因?yàn)椴煌瑒┝矿w現(xiàn)不同的治療窗。

說明 以仝小林教授診治的病例為說明。王某，女，41歲，郁火性慢性咽喉及扁桃體炎6年，咽喉壁紅，扁桃體腫大。重劑清火久治未效。思其發(fā)病之因源于生悶氣，加之病在上，故以升陽散火湯化裁：葛根15g，升麻6g，柴胡9g，羌活12g，獨(dú)活30g，防風(fēng)9g，黨參15g，白芍15g，生甘草30g，薄荷6g，冰片3g。服一服大減，15服收功。治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉：此大小劑區(qū)分之用也。所以：急病大其治，慢病小其治；慢病發(fā)作期大其治，緩解期小其治。下焦大其治，上焦病小其治；病實(shí)體壯者大其治，病弱體虛者小其治。大其治者，以湯蕩之；小其治者，以丸散膏丹調(diào)之，此大劑小劑之概略也。所謂：隨證施量形而上，量效對應(yīng)治療窗。證方藥定量增減，療效之謎如探囊。一病非一劑量閾，一證有一治療窗，同病異治方不同，異病同治量天壤。