孫蘭軍運(yùn)用中醫(yī)藥治療高血壓的策略

汪濤　天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

高血壓是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，是常見的心血管病，也是腦卒中和冠心病發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素，被稱為影響人類健康的“無(wú)形殺手”。孫蘭軍從事心血管專業(yè)四十余年，對(duì)高血壓的中醫(yī)藥治療有獨(dú)到見解，現(xiàn)將其綜合整理如下。

改善高血壓防治現(xiàn)狀迫在眉睫

我國(guó)高血壓流行狀況

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的變革和人們生活方式的變化，我國(guó)人群心血管病患病率持續(xù)升高，高血壓最常見，患者約有2億人。據(jù)2002年全國(guó)調(diào)查，我國(guó)成人高血壓患病率為18.8%，比1991年增加31%，高血壓知曉率、治療率和控制率分別為30%、25%和6%。

高血壓危害

腦血管病 高血壓是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素，并且更易引起出血性腦卒中。中國(guó)腦卒中研究顯示，傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（血總膽固醇、體重指數(shù)、吸煙等）的相對(duì)危險(xiǎn)度（Relative Risk,RR）與發(fā)達(dá)國(guó)家差異不大——高血壓除外（與美國(guó)檀香山、弗明翰隊(duì)列研究比較）：高血壓的RR值，中國(guó)顯著高于發(fā)達(dá)國(guó)家（5.4vs2.1）；高血壓的RR值，出血性腦卒中高于缺血性腦卒中（5.6vs4.1）。

心力衰竭 高血壓是引起心力衰竭的主要病因（男性：39%，女性：59%），高血壓的患者約40%死于心力衰竭。根據(jù)Framinghan研究，血壓升高20mmHg，慢性心力衰竭的危險(xiǎn)增加56%。積極降壓達(dá)標(biāo)，可以使心衰的危險(xiǎn)降低52%。

對(duì)高血壓人群而言，除了年齡外，左室肥厚是預(yù)測(cè)心血管事件最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素。左室肥厚是心臟對(duì)長(zhǎng)期高血壓的適應(yīng)性改變，心臟結(jié)構(gòu)的重塑增加了心血管死亡、猝死、冠心病、心力衰竭及卒中的危險(xiǎn)。

糖脂代謝異常 高血壓患者極易并發(fā)糖代謝異?；蛱悄虿?，而且高血壓是糖尿病病情進(jìn)展的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，50%以上的高血壓患者同時(shí)伴有胰島素抵抗或2型糖尿病。而伴發(fā)糖代謝異常后，高血壓患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)可增加2～3倍。

高血壓還可導(dǎo)致脂代謝異常、腎小球入球動(dòng)脈硬化、神經(jīng)遞質(zhì)分泌紊亂、血管動(dòng)脈粥樣硬化等。

因此改善高血壓預(yù)防和治療現(xiàn)狀已迫在眉睫。

“高質(zhì)量降壓”成新觀念

常用藥物

目前臨床上常用五大類降壓藥（CCB：鈣離子拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；β-B：β受體拮抗劑；D：利尿劑），其單藥或聯(lián)合治療適用于抗高血壓的初始和維持治療。單藥治療只能使不到一半高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)，約2/3高血壓患者需聯(lián)合治療。

新觀念

“高質(zhì)量降壓”是現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外較為推崇的降壓觀念，主張高血壓治療不應(yīng)該再單純著眼于血壓數(shù)值的變化，更要關(guān)注降壓過(guò)程和臨床獲益。其重要內(nèi)容包括：第一，強(qiáng)效降壓，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)血壓達(dá)標(biāo)；第二，持久降壓，有效抑制血壓的“晨峰”現(xiàn)象；第三，平穩(wěn)降壓，減少血壓波動(dòng)；第四，降低中心靜脈壓，實(shí)現(xiàn)整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)血壓降低；第五，合理的聯(lián)合配伍方案；第六，副作用小，藥物間不良相互作用少。

發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)

中藥降壓治療的優(yōu)勢(shì)

改善生活質(zhì)量 血壓升高可出現(xiàn)頭暈、頭痛、耳鳴、失眠、胸悶、心悸氣短、健忘、腰酸乏力等；同時(shí)靶器官（如心、腦、腎等）損害和相關(guān)疾病（如糖尿病、冠心病）亦可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如伴左心衰竭時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、氣短、胸悶、紫紺(嘴唇或指甲、皮膚發(fā)紫)等。

中醫(yī)藥治療高血壓不單著眼于血壓的下降，更著眼于患者生活質(zhì)量的提高。例如長(zhǎng)期高血壓的患者，因?yàn)橐呀?jīng)適應(yīng)了“高血壓”的狀況，頭疼并不是很明顯，但是單純地使用西藥降壓后，血壓降至正常或接近正常水平，反而不能適應(yīng)“血壓正?！钡臓顩r了，頭疼的癥狀更明顯。而中藥治療高血壓，降低血壓緩慢，同時(shí)癥狀改善明顯。

降壓平穩(wěn)和緩 西藥治療高血壓，常常有為達(dá)到目標(biāo)血壓而頻繁加減藥量等情況，因此，也常常出現(xiàn)血壓波動(dòng)幅度較大的現(xiàn)象。而中藥降壓作用緩和，穩(wěn)定血壓效果較好，如葛根、杜仲、野菊花、夏枯草（需注意觀察腎功能）、鉤藤等，尤其適用于早期、輕度高血壓患者。較重的高血壓病中西藥聯(lián)合應(yīng)用，也可防止血壓較大波動(dòng)。

多靶點(diǎn)調(diào)節(jié) 中醫(yī)藥通過(guò)多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的綜合調(diào)理，可使高血壓病人在改善癥狀，減輕或逆轉(zhuǎn)終末器官損害，防止嚴(yán)重并發(fā)癥等有著一定的優(yōu)勢(shì)。

如中藥養(yǎng)血清腦顆粒就是通過(guò)上調(diào)和下調(diào)多種基因協(xié)同發(fā)揮作用。研究表明養(yǎng)血清腦顆粒改善和減輕LVH的機(jī)制可能與LTBP-2基因表達(dá)下調(diào)有關(guān)。

靶器官保護(hù) 治療高血壓，降壓是一個(gè)很重要的目標(biāo)，但是不能僅僅局限于降壓，更重要的是在降壓的同時(shí)，要預(yù)防心、腦、腎等靶器官的損害。因?yàn)榘衅鞴偈軗p引發(fā)的心衰、腎衰等往往比高血壓本身更為致命。

除一些西藥有保護(hù)靶器官的作用外，目前一些研究發(fā)現(xiàn)，中藥在對(duì)某些受損器官的逆轉(zhuǎn)以及并發(fā)癥的防治方面也有一定作用。例如活血祛瘀中藥丹參、田七、赤芍、丹皮等協(xié)同降壓的同時(shí)，還可降低血液黏稠度，有預(yù)防及治療中風(fēng)的效果；又如黃芪可強(qiáng)心利尿，降壓和降低尿蛋白，改善腎功能。復(fù)方制劑養(yǎng)血清腦顆粒能改善長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致的LVH，降低心肌間質(zhì)膠原蛋白含量，降低心?、?、Ⅲ型膠原的比值，組織形態(tài)學(xué)觀察表明養(yǎng)血清腦顆粒能改善心肌微循環(huán)環(huán)境，減輕心肌損傷；牛黃降壓丸可降低左心室肥厚程度，減輕腎臟小動(dòng)脈硬化，對(duì)糖脂代謝、中樞神經(jīng)遞質(zhì)有一定的影響。

中藥治療高血壓，通常從患者的具體病證出發(fā)，采用辨證論治的方法，以中藥復(fù)方，調(diào)整體內(nèi)環(huán)境，改善血管內(nèi)皮功能，使心、腦、腎、血管得到保護(hù)。

“治未病”思想——治療前移 盡管目前心血管疾病診斷和治療技術(shù)發(fā)展迅速，但絕大多數(shù)疾病缺少根治性手段，所以應(yīng)將心腦血管疾病的早期預(yù)防放在首位。2010年1月2日，發(fā)現(xiàn)和干預(yù)中國(guó)高血壓隱匿危險(xiǎn)因素協(xié)作組（即EARLY協(xié)作組）正式啟動(dòng)，以關(guān)注、干預(yù)和預(yù)防為宗旨，致力于高血壓隱匿危險(xiǎn)因素的研究，尋找有效的干預(yù)方案，這與中醫(yī)“治未病”思想吻合。

目前認(rèn)為血壓從110/75mmHg起，人群血壓水平升高與心血管病危險(xiǎn)呈連續(xù)性正相關(guān)。臨床上經(jīng)常碰到有些患者輔助檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈已經(jīng)增寬、左心室肥大、心臟舒張功能異常，還有些患者出現(xiàn)頭痛、頭脹、頭發(fā)沉、脖子發(fā)硬、走路像踩棉花等癥狀，但血壓在120/80mmHg以上、140/90mmHg以下，還不能診斷為高血壓，而屬于高血壓前期（我國(guó)定為正常高值）。在高血壓前期藥物治療方面，西藥的相關(guān)研究很少，而中醫(yī)藥通過(guò)辨證論治、整體調(diào)節(jié)，可以取得很好的療效。

與西藥合用——“減毒增效”高血壓患者多為老年患者，或同時(shí)伴有其他疾病，可能同時(shí)服用幾種藥物，藥物相互作用就成為影響降壓療效和安全性、影響用藥依存性和連貫性的重要因素。心衰患者常用的地高辛，糖尿病患者服用的阿卡波糖，以及臨床常用的西咪替丁、抗真菌藥物等，易和許多降壓藥物產(chǎn)生不良相互作用，或影響藥物代謝。

中西藥合理聯(lián)用，可以減輕或消除副作用，達(dá)到“減毒增效”的目的。如鈣拮抗劑可造成浮腫，同時(shí)給予健脾利濕的中藥白術(shù)、茯苓、豬苓、車前子等，可使其浮腫消退；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可導(dǎo)致咳嗽，選用中藥桑葉、桑白皮、百部、前胡、陳皮、蟬衣、佛耳草、川貝等疏風(fēng)宣肺止咳，針對(duì)有的患者兼有咽痛等癥狀，還可以加用馬勃、玄參等清熱利咽。

中藥降壓治療的原則

辨證論治 高血壓屬于中醫(yī)“風(fēng)?！狈秶?，病理因素涉及風(fēng)、火、痰、虛，其中以肝陽(yáng)上亢型為核心。常見的辨證分型及方劑如下：

肝陽(yáng)上亢：以血壓升高兼見眩暈，伴頭目脹痛、面紅耳赤、煩躁易怒、舌紅苔黃、脈弦數(shù)為辨證要點(diǎn)。代表方：天麻鉤藤飲。

痰濁中阻：以血壓升高兼見頭暈頭脹、沉重如裹、胸悶多痰、肢體沉重麻木、苔膩、脈滑為辨證要點(diǎn)。代表方：半夏白術(shù)天麻湯。

肝腎陰虛：以血壓升高兼見眩暈，伴頭痛耳鳴、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)為辨證要點(diǎn)。代表方：杞菊地黃丸。

瘀血阻滯：以血壓升高兼見頭暈、頭痛如刺、痛有定處、胸悶心悸、舌質(zhì)紫暗、脈細(xì)澀為辨證要點(diǎn)。代表方：血府逐瘀湯。

辨病治療 對(duì)于臨界、1級(jí)高血壓：加用中藥治療，能通過(guò)降低其交感神經(jīng)興奮性，起到鎮(zhèn)靜與改善睡眠作用；同時(shí)兼能利尿通便，整體改善患者生活質(zhì)量。對(duì)于2、3級(jí)高血壓：中藥在某些程度上可以減少西藥用量；減輕副作用；減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

病證結(jié)合 病證結(jié)合是通過(guò)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病的中醫(yī)癥狀學(xué)、證候?qū)W、證和檢測(cè)指標(biāo)相關(guān)性研究,探索病與證之間的內(nèi)在規(guī)律;隨著中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展,在以病的診斷指標(biāo)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的基礎(chǔ)上,研究中醫(yī)辨證論治顯得越來(lái)越重要。

中藥治療高血壓的不足

起效慢 中藥治療高血壓起效慢，特別是對(duì)于中、高度高血壓降壓效果欠佳，應(yīng)配合西藥聯(lián)合應(yīng)用。

用藥不方便 辨證用藥可以得到很好的療效，但中藥湯劑使用較不方便，應(yīng)進(jìn)行劑型創(chuàng)新。目前已有大量的中成藥應(yīng)用于臨床，如養(yǎng)血清腦顆粒、牛黃降壓丸、松齡血脈康等。

難辨證 目前臨床上對(duì)于高血壓的辨證分型較為復(fù)雜，證型不統(tǒng)一，應(yīng)進(jìn)行大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)研究，建立統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將證型簡(jiǎn)化及標(biāo)準(zhǔn)化。

中藥降壓治療應(yīng)注意的問(wèn)題

辨證論治是基礎(chǔ) 中醫(yī)藥治療高血壓的優(yōu)勢(shì)在于整體調(diào)節(jié)及辨證論治，不僅降低血壓數(shù)值，同時(shí)改善癥狀、保護(hù)靶器官等。堅(jiān)持以辨證論治為基礎(chǔ)可以更好地提高療效。

個(gè)體化治療是方法 由于高血壓的復(fù)雜病因、病理生理、不同的危險(xiǎn)因素及靶器官受損等諸多因素使高血壓的治療方案必須因人而異，兼顧多個(gè)方面。個(gè)體化治療的目的是使每一個(gè)具體患者降壓達(dá)標(biāo)并減少心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如果沒(méi)有針對(duì)患者個(gè)體的有效治療，又怎能奢談全面防治高血壓的目標(biāo)。

中西醫(yī)結(jié)合是方向 中醫(yī)的辨證分型與西醫(yī)的分期分級(jí)關(guān)注的重點(diǎn)不同，各有所長(zhǎng)。中醫(yī)重視整體，西醫(yī)關(guān)注局部。所以應(yīng)該把中醫(yī)的辨證分型與西醫(yī)的分期分級(jí)有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)，從中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)高度，共同評(píng)價(jià)，判斷預(yù)后，提出規(guī)范的治療措施。