審因論治胃脘痛

洪文旭　陜西省中醫(yī)藥研究院

胃脘痛病因復(fù)雜，病機(jī)錯(cuò)綜。筆者在多年臨床實(shí)踐中，體會(huì)本病辨證應(yīng)從病因著手，一般有脾虛、肝郁、瘀血、積滯四類，如能悉心領(lǐng)會(huì)，常獲良好療效。

脾虛胃痛，當(dāng)分陰、陽(yáng)兩虛

脾與胃相表里，同為后天之本。脾胃虛弱，加之飲食勞倦損傷脾胃，可致運(yùn)化功能失常，出現(xiàn)脾虛胃痛。以胃脘隱痛，食后痛減為特點(diǎn)，伴面色萎黃，乏力納差，大便溏薄，舌淡脈弱等癥狀。治療用香砂六君子湯化裁，可健脾益氣、和中止痛。乏力者加山藥、黃芪；噯氣吞酸者加麥芽、萊菔子；遇冷痛甚者加干姜、延胡索；服藥吐瀉者可將所用之藥炒熱回性再煎，以消除不良反應(yīng)。應(yīng)慎用香燥之品，宜量少勿多，以免耗氣傷脾。

脾虛日久，陽(yáng)氣漸衰，寒自內(nèi)生，或觸冒風(fēng)寒，損傷脾陽(yáng)，則出現(xiàn)陽(yáng)虛證候。以胃脘冷痛，受涼尤著，得溫痛減為特點(diǎn)，伴有神疲納少，四肢欠溫，舌淡苔白，脈象沉遲等癥狀。治療用香砂六君子湯加附子、桂枝、干姜，以溫中祛寒、健脾益胃。

脾虛血少，陰液虧耗，虛熱自生，則出現(xiàn)陰虛證候。以胃脘灼痛，渴不思飲，大便干燥為特點(diǎn)，伴有口干咽燥，手足心熱，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)等癥狀。治療用香砂六君子湯去砂仁、半夏，加沙參、生地黃、山藥、石斛，以滋陰養(yǎng)胃、健脾益氣。

肝郁胃痛，宜審氣、火病因

脾胃的運(yùn)化功能全賴肝氣疏泄。若情志不遂，惱怒傷肝，則肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，肝郁胃痛。以胃脘脹痛，遇怒更甚為特點(diǎn)，伴神疲納呆，胸悶嘔惡，舌淡苔薄，脈象弦細(xì)等癥。治療時(shí)常用柴胡溫膽湯化裁，可收疏肝解郁、理氣和胃之功。若嘈雜泛酸者可加瓦楞子、川楝子；噯氣呃逆者加沉香、代赭石；兩脅脹痛者加郁金、佛手、白芍。視癥加減，中病即止。

肝郁氣滯，則出現(xiàn)肝胃不和。以胃痛脹甚，嘔惡噯氣，泛吐酸水為特點(diǎn)，伴胸脅脹滿，心煩易怒，舌紅苔白，脈象弦細(xì)等癥狀。治療用柴胡溫膽湯加郁金、香櫞等以調(diào)和肝胃，行氣止痛。

肝郁日久，可化火生熱，火熱熏灼脾胃，則出現(xiàn)肝郁化火證候。以胃脘劇痛，發(fā)作較急，痛時(shí)拒按為特點(diǎn)，伴口苦而干，面紅目赤，二便不利，舌紅苔黃，脈象弦數(shù)等癥狀。治療用柴胡溫膽湯加龍膽草、山梔、大黃、黃連，以清肝瀉火、和胃止痛。

瘀血胃痛，應(yīng)辨氣虛、氣滯

氣和血相互依存，氣行則血行，氣滯則血凝。如胃痛反復(fù)發(fā)作，氣滯日久，必然損傷絡(luò)脈，或久病氣虛，運(yùn)血無(wú)力，均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，出現(xiàn)瘀血胃痛之證。以胃脘刺痛，痛處拒按，固定不移為特點(diǎn)，伴面色晦暗，神疲乏力，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈象細(xì)澀等癥狀。治療常用桃紅四物湯化裁，可養(yǎng)血活血、祛瘀止痛。

以氣虛血瘀見(jiàn)證為主者，兼有面色暗滯，乏力氣短，舌暗苔白，脈象沉澀，偶見(jiàn)嘔血、便黑等癥狀。治療用桃紅四物湯加生黃芪、黨參、白術(shù)、桂枝，以補(bǔ)氣健脾、活血逐瘀。

以氣滯血瘀見(jiàn)證為主者，兼有疼痛走竄，胸脅脹滿等癥。治療用桃紅四物湯加柴胡、枳殼等，以疏肝理氣、活血化瘀。

積滯胃痛，須辨飲食、痰濕

胃脘痛多由暴飲暴食，或饑飽失常所致，使脾失健運(yùn)，胃失和降；水濕停滯，痰飲遂生；若濕聚日久化熱，痰濕中阻，出現(xiàn)積滯胃痛之證。以胃脘脹滿，疼痛拒按，噯氣酸腐為特點(diǎn)，伴惡心嘔吐，瀉下臭穢，舌苔厚膩，脈象滑實(shí)等癥狀，治療常用保和丸化裁，可收消積導(dǎo)滯，和胃利濕之功。若脾虛食滯者可加白術(shù)、黨參、茯苓；納呆便結(jié)者加雞內(nèi)金、大黃；嘔惡痛甚者加生姜、砂仁、延胡索、白芍等。以祛邪為主，勿傷正氣。

以痰濕阻胃見(jiàn)證為主者，有胃氣上逆證候。則以胃脘痞滿，隱隱作痛為特點(diǎn)，伴頭重眩暈，納呆便溏，舌苔白膩，脈象沉滑等癥狀，治療用保和丸去連翹，加平胃散、白芍、白蔻仁，健脾燥濕、化痰和胃。

以濕熱中阻見(jiàn)證為主者，則以胃脘痞悶，消谷善饑，便溏不爽為特點(diǎn)，伴惡心嘔吐，肢困納呆，舌紅苔黃，脈象濡數(shù)等癥，治療用保和丸去山楂、神曲，加藿香、茵陳、黃芩、薏米等，以清熱利濕、芳香化濁。

筆者認(rèn)為，本病病因大致可分為以上幾點(diǎn)，病機(jī)不外乎虛、實(shí)、寒、熱四類，但臨證常見(jiàn)虛實(shí)交錯(cuò)、寒熱夾雜之病例，應(yīng)仔細(xì)予以辨證。一般來(lái)說(shuō)，脾虛為虛證，肝郁、瘀血、積滯則屬實(shí)證范疇；胃痛初期以實(shí)、熱證為主，胃痛日久則以虛、寒證為主。從疼痛的特點(diǎn)分析，虛證以隱痛為主，實(shí)證則以劇痛（或刺痛、脹痛）為主；寒證遇冷痛甚，熱證多見(jiàn)灼痛。因此應(yīng)根據(jù)病因病情，來(lái)確定病性病機(jī)，然后恰當(dāng)?shù)剡x方用藥，才能達(dá)到預(yù)期的目的。