熊大經(jīng)：從少陽論治耳鼻喉病

張勤修 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 劉敏 冀慶 成都中醫(yī)藥大學(xué)

“少陽”包含經(jīng)腑兩層。以經(jīng)絡(luò)而言，少陽經(jīng)脈介乎表里之間，連接表里經(jīng)氣以稱為樞。以臟腑言，膽主陽氣之生發(fā)，三焦統(tǒng)領(lǐng)陽氣之氣化；膽主樞之啟動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)，三焦繼以道路暢通，形成樞路一體，樞運(yùn)機(jī)轉(zhuǎn)，氣、火、水布散上下內(nèi)外。脾胃與少陽樞機(jī)在生理和病理上關(guān)系密切；少陽經(jīng)脈與五官相連。

六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆上注于頭面清竅，清竅方能完成正常之生理功能，所以精純之血上達(dá)五官之“清道”要暢通，水濕痰瘀下趨外泄之“濁道”要疏通，五官自身血絡(luò)要宣通，故五官（主要指耳鼻咽喉）疾病，當(dāng)從少陽立論，治以運(yùn)樞機(jī)，升清陽，降濁陰，和清竅。耳病應(yīng)開肺通心，益脾滋腎，總以樞轉(zhuǎn)竅和為宜；鼻病應(yīng)膽肺同調(diào)在前，調(diào)脾益胃善后，前后未離少陽；咽部疾病應(yīng)和胃利膽，益氣生津，皆為竅通。

成都中醫(yī)藥大學(xué)熊大經(jīng)教授家族五世業(yè)醫(yī)，從其祖父、父親始專于中醫(yī)喉科，其中尤以其父親熊雨田先生聲望最著。熊大經(jīng)承其父輩學(xué)術(shù)思想，經(jīng)過40年的臨床實(shí)踐，提出論治五官（主要指耳鼻咽喉）疾病，當(dāng)從少陽立論。

由于六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆上注于頭面清空之竅，清竅方能完成正常之生理功能，所以精純之血上達(dá)五官之“清道”要暢通，水濕痰瘀下趨外泄之“濁道”要疏通，五官自身血絡(luò)要宣通；病在五官，治在樞機(jī)，宜求之于少陽：運(yùn)樞機(jī)，升清陽，降濁陰，和清竅。耳鼻咽喉疾病在總的病機(jī)上表現(xiàn)為“郁”，故論治耳鼻咽喉科疾病除應(yīng)重視五官局部辨證外，更應(yīng)注重從全身整體調(diào)治，治療的核心思想在于“通”。

清陽出上竅 濁陰出下竅

在五官科中清陽的基本含義主要指人體氣化過程所產(chǎn)生的精微物質(zhì)。氣血津液經(jīng)過氣化過程，其中的精純部分升華上達(dá)成為“清陽”，以溫熙濡養(yǎng)清竅。濁陰指人體氣化活動(dòng)中所產(chǎn)生的廢物及病理現(xiàn)象、病理產(chǎn)物，如水濕痰飲、瘀血等。

正常狀態(tài)下清陽在上，濁陰在下，如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中言:“清陽為天，濁陰為地。地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實(shí)四支，濁陰歸六府?！比暨@些有形之濁不尋常道則均可害清，使?jié)峋忧逦唬鍧嵯喔?。這種現(xiàn)象正是五官科病證發(fā)生的重要原因。

總之，清陽以升為順，濁陰以降為和，清升濁降，升降有序則五官能發(fā)揮其生理功能。故治療之法無外“升清降濁”?！吧辖沟猛ǎ蛞旱孟?，胃氣因和”（《傷寒論》230條），喉痹、暴聾病人氣色、精神狀態(tài)等大為改善，患者的情緒變得積極樂觀等，熊大經(jīng)認(rèn)為這些都是“清陽出上竅，濁陰出下竅”的反應(yīng)，是氣暢郁疏，血和絡(luò)通的表現(xiàn)。

少陽為樞機(jī) 十一臟取決于膽

這里“少陽”包含經(jīng)腑兩層。以經(jīng)絡(luò)而言，少陽經(jīng)脈介乎表里之間，連接表里經(jīng)氣以稱為樞。以臟腑言，膽主陽氣之生發(fā)，三焦統(tǒng)領(lǐng)陽氣之氣化；膽主樞之啟動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)，三焦繼以道路暢通，形成樞路一體，樞運(yùn)機(jī)轉(zhuǎn)，氣、火、水布散上下內(nèi)外。《素問·六微旨大論》說：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。”出入升降正是樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的表現(xiàn)。

足少陽膽內(nèi)藏精汁，寄有相火

膽內(nèi)藏精汁，疏泄腑氣，清而不濁，故稱“中精之府”，藏而不瀉，又類于臟，為六腑之一，亦為奇恒之腑?！秲?nèi)經(jīng)》“凡十一臟取決于膽”，高度概括了膽在人體的重要作用。具體表現(xiàn)在“膽屬少陽，其氣生發(fā)，則萬化始生”，故吳東錫《醫(yī)學(xué)求是》認(rèn)為“陽之初生而始發(fā)則從膽，膽為轉(zhuǎn)陰至陽之地，為少陽，是陽之樞”，十一臟腑的功能活動(dòng)，清升濁降，表里出入，必基于膽氣生發(fā)，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。且膽寄相火，宣布在三焦，流暢通達(dá)，充斥表里，溫煦周身。

所以，膽在心理上，可決斷肝之謀慮，協(xié)調(diào)情志，保持相對(duì)穩(wěn)定；在生理上，可調(diào)節(jié)臟腑的功能狀態(tài)隨環(huán)境及個(gè)體需要相應(yīng)變化，以此保護(hù)機(jī)體，助正抗邪，所謂“氣以膽壯，邪不可干，致使十一臟取決于膽”。膽精司降，膽氣主升，膽中相火宜通達(dá)流暢，正合“樞”之本性；膽振啟陽氣、協(xié)調(diào)情志與應(yīng)變力對(duì)臟腑的決斷作用，正切“樞機(jī)”之內(nèi)涵，此即膽在少陽樞機(jī)中的功能特性。

手少陽三焦為人體元?dú)狻⑺?、火等運(yùn)行的道路

《中藏經(jīng)》云:“三焦者，人之三元之氣也……總領(lǐng)五臟六腑，營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣，三焦通則內(nèi)外左右上下皆通也。”從《內(nèi)經(jīng)》“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，“故三焦出氣，以溫分肉”，《金匱要略》“三焦通會(huì)元真”，以及《難經(jīng)》所云“主持諸氣”，可以認(rèn)為，三焦實(shí)為元?dú)?、火、水布散、輸布的道路。若三焦功能失常，可累及有關(guān)臟腑，而有關(guān)臟腑的病變，亦可影響到三焦的功能。三焦“主持諸氣”，主氣化，決瀆水道，經(jīng)歷于五臟六腑。因此三焦做為臟腑之間聯(lián)系、氣化的播散、以及營衛(wèi)水谷諸氣周流的通路，有機(jī)地組織了各臟器間的密切協(xié)作。三焦氣化在溝通臟腑功能，維持氣機(jī)升降出入與水道通暢等方面的關(guān)鍵性作用，同樣具有樞機(jī)的意義。

由于少陽為樞，生發(fā)陽氣，主疏泄，氣機(jī)的條暢離不開少陽之轉(zhuǎn)樞。但是若只是強(qiáng)調(diào)少陽在調(diào)達(dá)氣機(jī)方面的作用，而忽視它是由陰出陽的樞機(jī)，就會(huì)使本末倒置。

少陽樞機(jī)與脾胃樞紐的關(guān)系

脾胃樞紐與少陽樞機(jī)的相互關(guān)系，主要體現(xiàn)在以下三方面。

火以生土

這里的“火”是指命門之火，而非君火，故五行中火以生土，并不是心火生脾土，而是命火生脾土。命門之火并不直接生土，需通過膽和三焦才能到達(dá)脾胃（中焦）。少陽膽內(nèi)寄相火，通過膽和三焦敷布全身（包含中焦在內(nèi)），以溫熙、推動(dòng)臟腑運(yùn)行。這樣脾胃得命門相火溫煦，則受納腐熟水谷，化生精微，灌溉四旁，營運(yùn)周身。反過來，脾胃化生的精微物質(zhì)以充養(yǎng)五臟，五臟精氣滿溢，則封藏于腎，化為元陰元陽，元陽即是命火。

木以疏土

在氣機(jī)上，脾胃升降有賴膽氣升浮。李東垣在闡發(fā)《內(nèi)經(jīng)》“凡十一臟皆取決于膽”時(shí)指出:“膽者，少陽春生之氣，春氣生則萬物化安，故膽氣春生，則余臟從之。”在消化水谷上，膽內(nèi)藏肝之余氣（膽汁），人未進(jìn)食物，則儲(chǔ)藏于膽，進(jìn)食時(shí)則泌于腸腑，化食物為精汁，以供機(jī)體之用。膽中相火清明，則為清陽之木氣，上升于胃，胃土得其疏達(dá)，故水谷化。另一方面，脾胃為后天之本，氣血生化之源，其納運(yùn)相合、升降有序又是少陽樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不息的基礎(chǔ)，故中氣不足，少陽生發(fā)無力，木不疏土則脾胃呆頓；少陽氣滯，樞運(yùn)內(nèi)郁則升降失宜，實(shí)邪中阻，脾胃窒塞。所以二者必須相互為用，協(xié)調(diào)有序，才能保證升降出入、生克制化咸宜，脾胃納谷運(yùn)化之機(jī)，既不匱乏，亦不亢奮，水谷精微化生不盡。

調(diào)理脾胃諸方常輔以升發(fā)少陽之品

在治療上，調(diào)理脾胃諸方常輔以柴胡、升麻、谷芽、麥芽之屬，升發(fā)少陽之氣，助脾生清，助胃和降，復(fù)其納運(yùn)水谷，化生氣血之職。對(duì)此，李東垣可謂體會(huì)最深，其治療虛證之補(bǔ)中益氣湯于大隊(duì)益氣健脾藥中佐入升麻、柴胡可謂點(diǎn)睛之用；治療實(shí)證脾胃積熱的清胃散《蘭室秘藏》，重用升麻發(fā)散郁熱，實(shí)寓防止過用寒涼遏其樞機(jī)之意。

少陽樞機(jī)與五官疾病

《傷寒論》263條：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！泵鞔_指出五官疾病與少陽密切相關(guān)。少陽經(jīng)脈與五官相連，所謂經(jīng)絡(luò)所過，主治所及，這些都是治從少陽的理論淵藪。然而將這一理論運(yùn)用在耳、鼻、咽喉病中，又同中有異，以下結(jié)合實(shí)例具體說明熊大經(jīng)教授少陽思想在耳鼻喉科的運(yùn)用。

耳病

以耳鳴耳聾為例。耳鳴與耳聾臨床上常常同時(shí)或先后出現(xiàn)，古人認(rèn)為鳴為聾之漸，即耳鳴耳聾是同一疾病的不同程度。中醫(yī)古書里對(duì)耳鳴耳聾發(fā)病機(jī)制的闡述很多，但治耳鳴耳聾之法，都未出五臟（腑）范疇。熊大經(jīng)認(rèn)為樞少陽、和耳竅應(yīng)為治法核心，并將這一理念概括為“開肺通心，益脾滋腎，總以樞轉(zhuǎn)竅和為宜”。

鼻病

《素問·氣厥論》：“膽移熱于腦，則辛 頞鼻淵，鼻淵者濁涕下不止也?！弊闵訇柲懡?jīng)的支脈從目銳眥分出下行大迎，會(huì)合于手少陽，抵于頞。對(duì)這句經(jīng)文熊大經(jīng)頗為推崇，并據(jù)此制成治療鼻科疾病的著名成方“鼻淵舒口服液”，其臨床療效頗佳。熊大經(jīng)將少陽思想在鼻科疾病中的具體運(yùn)用，歸納為“膽肺同調(diào)在前，調(diào)脾益胃善后，前后未離少陽”。

咽喉病

熊大經(jīng)在繼承古人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上認(rèn)為，無論膽實(shí)、膽虛皆可致咽喉不適。他將在實(shí)踐中運(yùn)用少陽學(xué)說治療咽部疾病的理論概括為“和胃利膽，益氣生津，皆為竅通”。

熊大經(jīng)強(qiáng)調(diào)在治療耳鼻喉科疾病時(shí)應(yīng)注意以下3點(diǎn)：一是在少陽病中，其病機(jī)雖多實(shí)多熱，但亦見虛寒；二是少陽受病，多表現(xiàn)相火內(nèi)郁、水飲停蓄之證（耳為宗脈匯聚，又常兼瘀）；三是治療少陽病，必須重視膽氣、膽精升降和調(diào)，用藥亦多寒熱并用，虛實(shí)共治。

病案舉例

患者張某某，男，29歲。2009年11月24日初診。主訴：鼻塞、頭痛、流膿涕10余年。檢查：雙下鼻甲肥大，中甲息肉樣變，中鼻道、鼻底有較多膿性分泌物，脈滑數(shù)，舌質(zhì)紅，苔黃膩。診斷：鼻淵(肝膽濕熱型)。處方：柴胡、黃芩、白芷、川芎、法半夏、枳殼、瓜蔞各10克，黃芪30克，地龍20克。6劑，水煎服。另予鼻炎舒口服液，每次1支，每天3次。

2009年l2月4日二診：患者膿涕明顯減少，仍有頭痛、鼻塞，苔黃膩。上方去黃芩，加藁本15克，泡參30克，藿香10克，以化濕止痛。6劑，水煎服。

2009年l2月11日三診：患者訴頭痛、鼻塞減輕，膿涕減少。繼服上方6劑后癥狀基本消失，患者滿意而歸。

按：熊大經(jīng)根據(jù)《素問·氣厥論》“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵，鼻淵者濁涕下不止也”，結(jié)合自己多年的臨床實(shí)踐，對(duì)498例鼻竇炎的證型進(jìn)行了總結(jié)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝膽病變型患者占大多數(shù)，為363例，占72．89％。認(rèn)為鼻淵初期多為肝膽濕熱，久則肺脾不足，膽熱內(nèi)擾。治療上初則清瀉肝膽，佐以芳香通竅（降中有升）；久則補(bǔ)益肺脾，疏泄膽熱，所以總的治則在于疏轉(zhuǎn)少陽樞機(jī)。樞運(yùn)轉(zhuǎn)，清陽升，濁陰降，鼻竅通。

本例患者一診屬典型的肝膽濕熱型鼻淵，方從和解少陽的經(jīng)典方劑小柴胡湯化裁而來。方中柴胡、黃芩、法半夏和解樞機(jī)；原方人參、炙甘草扶正達(dá)邪，然皆味厚之品，欲其清升，故以黃芪易人參、炙甘草，因黃芪不僅益氣助運(yùn)，且氣雄味薄主升，更合病機(jī)；白芷、川芎芳香通竅，枳殼、瓜蔞泄降濁陰，升降相因，樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)；助以地龍清熱利水，通經(jīng)活絡(luò)，以利鼻竅。二診膽熱降，濁涕減，藥既中病，無需更張，去黃芩，加藁本15克，泡參30克，藿香10克，增強(qiáng)芳香化濕，通竅止痛之力。三診病已大衰，繼進(jìn)原方6劑，以追窮寇。

縱觀全案，理法方藥，環(huán)環(huán)相扣，藥隨癥轉(zhuǎn)，藥味不多，卻有顧盼之妙，必是深研《傷寒》有得，方能達(dá)此化境。