《本草思辨錄》 水蛭

水蛭、虻蟲，同為吮血之品，能逐瘀破結(jié)。而仲圣抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸，必二味并用；桃核承氣湯、下瘀血湯，又二味并不用。其所以然之故，有可得而言焉。成氏云∶咸勝血，血蓄于下，勝血者必以咸為主，故以水蛭為君?？嘧哐?，血結(jié)不行，破血者必以苦為助，故以虻蟲為臣。張隱庵、張令韶云∶虻蟲水蛭，一飛一潛。在上之熱，隨經(jīng)而入，飛者抵之；在下之血，為熱所瘀，潛者當(dāng)之。按此論水蛭虻蟲精矣。而抵當(dāng)湯所佐之大黃桃仁，亦非泛而不切。蓋四物皆血藥，而桃為肺果，桃仁氣微向表，協(xié)虻蟲為走表逐瘀；大黃滌熱下行，協(xié)水蛭為走里破結(jié)；而同歸于抵少腹下血。抵當(dāng)丸之證，與抵當(dāng)湯盡同，惟少腹?jié)M，則尚不至于硬矣。小便本不利而今反利，則蓄血必暫而未久矣。用湯方減少其數(shù)，又搗丸煮服者，以隨經(jīng)之熱留于表分者多，用峻藥輕取之法，使熱邪盡入網(wǎng)羅，而瘀不復(fù)聚，正不少傷也。若桃核承氣湯證，則與抵當(dāng)懸絕矣。太陽病不解至下者愈為一截，言蓄血而血自下者不必攻也，血自下者亦自愈也。其外不解者至當(dāng)先解外為一截，言血不自下則宜攻，然太陽傳本有表邪未罷者，當(dāng)先解其外，未可以下有蓄血而遂攻之也。外解已至宜桃核承氣湯為一截，外解曰已，少腹急結(jié)曰但，可見表證已無，不必顧表；少腹急結(jié)而非硬滿，其人亦不如狂，洄溪所謂瘀血將結(jié)之時(shí)也。桃核承氣湯，即調(diào)胃承氣湯加桃仁桂枝，加桃仁桂枝而仍名承氣，明示此證之有關(guān)于陽明。蓋太陽病汗解之后，原有陽明腑實(shí)之慮，今不腑實(shí)而少腹急結(jié)，未始非腸胃之熱下迫膀胱，以桃仁協(xié)調(diào)胃承氣，則下逐膀胱之血瘀，亦上清陽明之熱迫。加桂枝者，膀胱寒水之腑，熱結(jié)初萌，驟以黃硝折之，氣必先郁，故以桂枝化膀胱之氣。且桂枝協(xié)甘草，能散結(jié)緩急，又為少腹急結(jié)之要藥。觀桂枝茯苓丸之下癥，溫經(jīng)湯之瘀血在少腹不去，土瓜根散之少腹?jié)M痛，皆用桂枝，即可知此之非為解表矣。彼用桂枝斂以芍藥，此用桂枝引以黃硝，桂枝所以能抵少腹也。下瘀血湯，瘀血在臍下不在少腹，不曰蓄而曰著，是其血瘀未久，腹痛亦新著之故。況在產(chǎn)后，豈宜峻攻。既服枳實(shí)芍藥散而不愈，其為血被熱灼而不行無疑矣。治以大黃桃仁滌熱逐瘀， 蟲導(dǎo)血通絡(luò)，蜜丸和藥而不傷液，酒煮行藥而不疾下，合之則共成臍下去著之功。此與抵當(dāng)湯丸之用虻蛭，顧可以同年語乎。

桃核承氣湯之治，愚既辨之詳矣，惟此條熱結(jié)膀胱四字，前人多看作太陽傳本之公共語，謂熱邪隨經(jīng)入于膀胱，有水結(jié)，有血結(jié)，五苓散所以治水結(jié)，桃核承氣湯抵當(dāng)湯丸所以治血結(jié)。不知熱結(jié)膀胱，但有血結(jié)，并無水結(jié)。蓋膀胱為津液之腑，氣化則能出，故小便不利，是氣病非血病。按巢氏病源，淋病至于熱甚則變尿血，何嘗非膀胱之熱由氣入血。而外臺(tái)治血淋諸方，無用桃仁虻蛭者，以尿血而非蓄血也。血不蓄，則熱可謂之盛，不可謂之結(jié)。且五苓散之不治膀胱熱結(jié)，固顯有可證者。觀仲圣用五苓散諸證，不曰脈浮微熱，則曰水逆。

須末服而又多飲暖水出汗，是欲使邪從表解。若熱結(jié)膀胱，何能逆挽而出。其所以渴與小便不利者，太陽之標(biāo)，為寒邪所迫。熱將傳本，遂與少陰水臟均不得施化，即三焦之水道亦滯而不鬯，于是上不濟(jì)以腎陰而渴，下則水欲泄而不利，服五苓散而諸弊俱祛，以熱不在膀胱也。且五苓之利小便，烏得與滑石亂發(fā)白魚戎鹽瞿麥之屬，等量齊觀。為問桂枝利小便乎？

而桂枝非四兩不利小便，今只半兩。桂枝茯苓合而利小便乎？而防己茯苓湯桂苓并用，則治水氣在皮膚。桂枝茯苓澤瀉合而利小便乎？而茯苓澤瀉湯桂苓澤瀉并用，則治胃反吐。茯苓豬苓白術(shù)合而利小便乎？而豬苓散二苓白術(shù)并用，則治思水嘔吐。白術(shù)澤瀉合而利小便乎？

而澤瀉湯術(shù)瀉并用，則治支飲苦冒眩。善夫柯氏之論五苓散也，曰重在脈浮微熱，不重在小便不利，真得仲圣立方之旨矣。