《思考中醫(yī)》 （3）惡寒

甲、第一要證

表受邪，太陽開機必受阻，陽氣外出障礙，不敷肌表，所以有惡寒一證。這個惡寒又稱表寒，它與天冷的寒不完全相同。這個惡寒對于證明機體患有表證，對于證明太陽系統(tǒng)受邪，具有非常重要的意義。所以古人云：“有一分惡寒，便有一分表證?！币姁汉磻?yīng)考慮從表治之，從太陽治之。

乙、強調(diào)主觀感受

前面我們開題的時候強調(diào)讀經(jīng)典要三義并重，特別這個字義你要小心，不能馬虎。像這里的“惡寒”，寒一配上惡，意義就非常特殊。惡是什么呢？惡是講心的喜惡，是主觀上的一種感受。你厭惡某某人、某某事，一分鐘都難跟他（它）相處，這只代表你的感受如此，并不完全說明這個人、這件事真這么可惡。所以，我們說惡寒也只限于你的主觀感受，并非指氣溫很低，零下多少度，這個概念大家一定要搞清楚。我們看有些人夏日患太陽病，患傷寒，天氣本來很熱，他卻要蓋兩床被子，這個就是惡寒，它與實際的溫度毫不相干。這個時候你量他的體溫，體溫很高，39℃，甚至40℃。所以，這個“惡”就代表這么一種情況，它完全是主觀的覺受，而不代表客觀上的存在。

由上面這個惡字，我們引出了一個主客觀的問題。這個問題大家要仔細(xì)地去思考，這是中醫(yī)里面的一曲重頭戲。也是能在很多方面區(qū)別中西醫(yī)的一個分水嶺。我們可以看到的西醫(yī)一個很顯著的特點是，它非常注重客觀，在主客觀兩者間，她偏向客觀的一面。比如西醫(yī)的診斷，它所依賴的是物理和化學(xué)手段檢測出的這些客觀指標(biāo)。判斷疾病的進(jìn)退，她依據(jù)的仍然是這些客觀指標(biāo)。如果一個病人主觀的感受很厲害，很復(fù)雜，但是在客觀的指標(biāo)上沒有什么異常，西醫(yī)往往會給他下一個“神經(jīng)官能癥”的診斷。開一些維生素，谷維素之類的藥來打發(fā)你。而中醫(yī)則有很大的不同，她很注重這個主觀上的感受。比如一個口渴的證，口渴飲水這是一個比較客觀的表現(xiàn)，但中醫(yī)更關(guān)心的是這個口渴后面的另一個主觀感受———喜熱飲還是喜冷飲？往往是這個客觀表現(xiàn)后面的主觀感受對診斷起著決定性的作用。如果是喜冷飲這個病多數(shù)在陽明，如果是喜熱飲則說明這個病可能在少陰。一個少陰、一個陽明，一個實熱，一個虛寒，這個差別太大了。這樣一個天壤之別的診斷，它的依據(jù)在哪里呢？就在這個喜惡之間。

前面我們曾經(jīng)提到已故名老中醫(yī)林沛湘教授，這里向大家介紹林老70年代的一個病案：病人是個老干部，發(fā)燒四十多天不退，請過很權(quán)威的西醫(yī)會診，用過各類抗菌素，但是體溫始終不降，也服過不少中藥，病情仍不見改善。在這樣的情況下，就把我們學(xué)院屬下的名老中醫(yī)都請去大會診，林老也是被請的其中一位。名老薈萃，當(dāng)然要各顯身手，各抒己見。正當(dāng)大家在聚精會神的四診，在聚精會神的辨證分析的時候，林老被病人的一個特殊舉動提醒了。當(dāng)時正是大熱天，喝些水應(yīng)該是很正常的，但是病人從開水瓶把水倒入杯后，片刻未停就喝下去了，難道開水瓶裝的是溫水嗎？林老悄悄地觸摸一下剛喝過水的杯子，杯子還燙手。大熱天喝這樣燙的水，如果不是體內(nèi)大寒這絕不可能。僅此一點，一切都清楚了。于是林老力排眾議，以少陰病陰寒內(nèi)盛格陽于外論治，處大劑四逆湯加味，藥用大辛大熱的附子、干姜、肉桂，服湯一劑，體溫大降，幾劑藥后體溫復(fù)常。

從以上這個病例中，大家應(yīng)該能夠體會到中西醫(yī)的一些差別，中醫(yī)不言主觀不行。西醫(yī)的診斷也好，治療也好，都是按照這個理化的檢查結(jié)果辦事。中醫(yī)她也注重客觀的存在，比如這個脈弦、脈滑，脈象很實在地擺在哪里，這個中醫(yī)很重視。但是，中醫(yī)有時更關(guān)心那些主觀上的喜惡。一個口渴，西醫(yī)會關(guān)心他一天喝多少磅水，喜冷喜熱西醫(yī)完全不在乎。一個發(fā)熱，西醫(yī)只關(guān)心它的溫度有多高，是什么熱型，弛張熱？還是稽留熱？至于你惡寒還是惡熱，它可不在乎。如果作為一個中醫(yī)，你也完全不在乎這些主觀上的因素，那很多關(guān)鍵性的東西你就會丟掉。為什么中醫(yī)要注重這個主觀上的感受呢？因為這個感受是由心來掌管，而心為君主之官，神明出焉。所以，注重這個層面，實際上就是注重心的層面，注重形而上的層面。這是中醫(yī)一個特別的地方，我們應(yīng)該認(rèn)識清楚。否則人家一叫現(xiàn)代化，一叫客觀化，你就把這些主觀的東西統(tǒng)統(tǒng)丟掉了。對于中醫(yī)，甚至對其他任何事情，都要設(shè)法把它弄清楚，要有見地才行，不能人云亦云。主觀有些時候確實不好，光感情用事，情人眼里出西施，這樣會障礙你去認(rèn)識真實。但是有些時候也需要跟著感覺走。藝術(shù)如此，科學(xué)亦如此。

前面我們談過，脈浮，頭項強痛，惡寒，三者俱備屬于太陽，那當(dāng)然沒有疑問。如果三者只具一、二呢？也應(yīng)該考慮太陽病。只不過這個太陽可能不全，可能會有兼雜。如病人惡寒，脈不浮反沉，說明這個病不全在太陽，還有三陰的成分。后世將麻黃附子細(xì)辛湯所治的這個證稱作太少兩感證，就是考慮到了這個因素。因此，對提綱條文所提出的三證，我們既要全面來看，又要靈活來看。