《傷寒貫珠集》 陽明可下不可下之辨十五條

陽明?。}遲．雖汗出不惡寒者．其身必重．短氣．腹?jié)M而喘．有潮熱者．此外欲解．可攻里也．手足 然而汗出者．此大便已硬也．大承氣湯主之．若汗多．微發(fā)熱惡寒者．外未解也．其熱不潮．未可與承氣湯．若腹大滿不通者．可與小承氣湯微和胃氣．勿令大泄下．

傷寒以身熱惡寒為在表．身熱不惡寒為在里．而陽明病無表證者．可下．有表證者．則不可下．此汗出不惡寒．身重短氣．腹?jié)M而喘．潮熱．皆里證也．脈雖遲．猶可攻之．以腹?jié)M便閉．里氣不行．故脈為之濡滯不利．非可比于遲則為寒之例也．若手足 然汗出者．陽明熱甚．大便已硬．

欲攻其?。谴蟪袣獠粸楣σ樱艉苟啵l(fā)熱．惡寒．則表猶未解．其熱不潮．則里亦未實．豈可漫與大承氣．遺其表而攻其里哉．

即腹大滿不通．而急欲攻之者．亦宜與小承氣微和胃氣．而不可以大承氣大泄大下．恐里虛邪陷．變證百出．則難挽救矣．以下七條．于可攻證而更審其小便之多少．大便之溏硬．脈之實與不實．經(jīng)之過與不過．熱之潮與不潮．而后從而治之．故知下法不可不慎也．

陽明?。睙幔蟊阄⒂舱撸膳c大承氣湯．不硬者．不可與之．若不大便六七日．恐有燥屎．欲知之法．少與小承氣湯．湯入腹中轉(zhuǎn)失氣者．此有燥屎．可攻之．若不轉(zhuǎn)失氣者．此但初頭硬．后必溏．不可攻之．攻之必脹滿不能食也．欲飲水者．與水則噦．其后發(fā)熱者．必大便復(fù)硬而少也．以小承氣湯和之．不轉(zhuǎn)失氣者．慎不可攻也．

陽明病有潮熱者．為胃實．熱不潮者．為胃未實．而大承氣湯．有燥屎者．可與．初硬后溏者．則不可與．故欲與大承氣．必先與小承氣．恐胃無燥屎．邪氣未聚．攻之則病未必去．而正已大傷也．服湯后轉(zhuǎn)失氣者．便堅藥緩．屎未能出．而氣先下趨也．故可更以大承氣攻之．不轉(zhuǎn)失氣者．胃未及實．但初頭硬后必溏．雖小承氣已過其病．況可以大承氣攻之哉．胃虛無氣．脹滿不食．所必至矣．又陽明病能飲水者為實．不能飲水者為虛．如雖欲飲．而與水則噦．所謂胃中虛冷．欲飲水者．與水則噦也．其后卻發(fā)熱者．知熱氣還入于胃．則大便硬．而病從虛冷所變．故雖硬而仍少也．亦不可與大承氣湯．但與小承氣微和胃氣而已．蓋大承氣為下藥之峻劑．仲景恐人不當(dāng)下而誤下．或雖當(dāng)下而過下．故反復(fù)辨論如此．而又申之曰．不轉(zhuǎn)失氣者．慎不可攻也．嗚呼．仁人之心．可謂至矣．

陽明?。轮闹邪?而煩．胃中有燥屎者．可攻．腹微滿．初頭硬．后必溏．不可攻之．若有燥屎者．宜大承氣湯．

陽明下后．心中懊 而煩．胃中有燥屎者．與陽明下后．心中懊 ．饑不能食者有別矣．彼為邪擾于上．此為熱實于中也．熱實則可攻．故宜大承氣．若腹微滿．初頭硬．后必溏者．熱而不實．邪未及結(jié)．則不可攻．攻之必脹滿不能食也．

陽明?。d語．發(fā)潮熱．脈滑而疾者．小承氣湯主之．因與承氣湯一升．腹中轉(zhuǎn)失氣者．更服一升．若不轉(zhuǎn)失氣．勿更與之．明日不大便．脈反微澀者．里虛也．為難治．不可更與承氣湯也．

譫語發(fā)潮熱．胃實之征也．脈滑而疾．則與滑而實者差異矣．故不與大承氣．而與小承氣也．若服一升而轉(zhuǎn)失氣者．知有燥屎在胃中．可更服一升．若不轉(zhuǎn)失氣者．此必初硬后溏．不可更與服之．一如前二條之意也．乃明日不大便．而脈反微澀．則邪氣未去．而正氣先衰．補則礙邪．

攻則傷正．故曰難治．便雖未通．豈可更以承氣攻之哉．

得病二三日．脈弱．無太陽柴胡證．煩躁．心下硬．至四五日．雖能食．以小承氣湯少少與微和之．令小安．至六日．與承氣湯一升．若不大便六七日．小便少者．雖不能食．但初頭硬．后必溏．未定成硬．攻之必溏．須小便利．屎定硬．乃可攻之．宜大承氣湯．

傷寒能食者．為胃熱而不實．不能食者．為胃熱而實．而胃實之證．小便數(shù)者．可攻．小便少者．則不可攻．得病二三日．脈不浮而弱．而又無太陽柴胡之證．知其病獨在陽明之表也．煩躁心下硬．至四五日不解．則里證復(fù)具．故雖能食．亦必以小承氣微和胃氣．至六日．熱漸成實．當(dāng)更與大承氣一升．以盡其病也．若不大便六七日．于法當(dāng)下．而小便少者．則水谷不分．知其初硬后溏．然雖不能食．亦不可便與攻法．須俟其小便利．屎硬．然后以大承氣與之．夫不大便而津液竭者．不可下．須俟其津液還入胃中．而大便自行．不大便而小便少者．亦不可下．必俟其津液遍滲水道．而后可與下法．

蓋津液已竭而強攻之．則正虛不復(fù)．大便未硬而輒攻之．則邪去不盡．學(xué)人不可不審．而輕用下藥也．

傷寒不大便六七日．頭痛有熱者．與承氣湯．其小便清者．知不在里．仍在表也．當(dāng)須發(fā)汗．若頭痛者．必衄．宜桂枝湯．

太陽風(fēng)寒外束．令人頭痛．陽明熱氣上沖．亦令人頭痛．傷寒不大便六七日．頭痛有熱證者．

知其熱盛于里．而氣蒸于上．非風(fēng)寒在表之謂矣．故可與承氣湯下之．然熱盛于里者．其小便必短赤．若小便清者．知其熱不在于里．而仍在于表．當(dāng)以桂枝湯發(fā)其汗．而不可以承氣湯攻其里也．

若頭痛不除者．熱留于經(jīng)．必發(fā)鼻衄．宜桂枝湯四字．疑在當(dāng)須發(fā)汗句下．此條從太陽篇中移入．

汗出譫語者．以有燥屎在胃中．此為風(fēng)也．須下之．過經(jīng)乃可下之．下之若早．語言必亂．以表虛里實故也．下之則愈．宜大承氣湯．

汗出譫語．謂風(fēng)未去表．而胃已成實也．故曰、有燥屎在胃中．又曰、此為風(fēng)也．須下之．過經(jīng)乃可下之．見胃實須下．而風(fēng)未去表．則必過經(jīng)而后可下．不然．表間邪氣．又將入里．胃益增熱．而語言錯亂矣．表虛里實．即表和里病之意．言邪氣入而并于里也．外臺云、里病表和．下之則愈．汗之則死．故宜大承氣以下里實．

陽明?。荒苁常テ錈幔貒偅匀徽撸钢刑摾涔室玻云淙吮咎摚使テ錈岜貒偅?/p>

天之邪氣．中人則同．而人之臟氣．虛實則不同．此下三條．乃為陽明病之中虛不足者設(shè)也．

陽明病當(dāng)攻其熱．而胃中虛冷不能食者．則不可攻其熱．攻之則中寒益甚．而氣乃上逆．故必作噦．噦、呃逆也．以下不可攻之證．凡七條．

傷寒嘔多．雖有陽明證．不可攻之．

夫陽明?。南掠矟M者．不可攻之．攻之利遂不止者．死．利止者．愈．

陽明病．面合赤色．不可攻之．攻之必發(fā)熱色黃．小便不利．

陽明雖有可下之例．然必表證全無．而熱結(jié)在腸中者．方可攻之．若嘔多者．邪在膈也．心下硬滿者．邪未下于胃也．面合赤色者．邪氣怫郁在表也．故皆不可攻之．攻之則里虛而熱入．

其淫溢于下者．則下利不止．其蓄聚于中者．則發(fā)熱色黃．小便不利．其或幸而不死者．邪氣竟從下奪而愈耳．然亦難矣．

陽明?。}遲．食難用飽．飽則微煩．頭眩．必小便難．此欲作谷疸．雖下之．腹?jié)M如故．所以然者．

脈遲故也．脈遲者．氣弱而行不利也．氣弱不行．則谷化不速．谷化不速．則谷氣郁而生熱．其熱上沖．則作頭眩．氣上沖者不下走．則小便難．而熱之郁于中者．不得下行濁道．必將蒸積為黃．故曰欲作谷疸．然以谷氣郁而成熱．而非胃有實熱．故雖下之．而腹?jié)M不去．不得與脈數(shù)胃實者同論也．

陽明?。咀院钩觯t(yī)更重發(fā)汗．病已瘥．尚微煩不了了者．此大便必硬故也．以亡津液．胃中干燥．故令大便硬．當(dāng)問其小便日幾行．若本小便日三四行．今日再行．故知大便不久出．今為小便數(shù)少．以津液當(dāng)還入胃中．故知不久必大便也．

陽明病不大便．有熱結(jié)與津竭兩端．熱結(jié)者．可以寒下．可以咸軟．津竭者．必津回燥釋．而后便可行也．茲已汗復(fù)汗．重亡津液．胃燥便硬．是當(dāng)求之津液．而不可復(fù)行攻逐矣．小便本多而今數(shù)少．則肺中所有之水精．不直輸于膀胱．而還入于胃府．于是燥者得潤．硬者得軟．結(jié)者得通．故曰不久必大便出．而不可攻之意．隱然言外矣．

陽明?。院钩觯舭l(fā)汗．小便自利者．此為津液內(nèi)竭．雖硬．不可攻之．當(dāng)須自欲大便．宜蜜煎導(dǎo)而通之．若土瓜根及大豬膽汁．皆可為導(dǎo)．

前條汗多復(fù)汗．亡津液大便硬者．已示不可攻之意．謂須其津液還入胃中．而大便自行．此條復(fù)申不可攻之戒．而出蜜煎等潤導(dǎo)之法．何慮之周而法之備也．總之、津液內(nèi)竭之人．其不欲大便者．靜以需之．其自欲大便者．則因而導(dǎo)之．仲景成法．后人可以守之而無變也．

蜜煎導(dǎo)方

蜜七合．一味．內(nèi)銅器中．微火煎之．稍凝似餳狀．?dāng)囍鹆罱怪赏瑁⑹帜碜魍Γ?/p>

令頭銳．大如指．長二寸許．當(dāng)熱時急作．冷則硬．以內(nèi)谷道中．以手急抱．欲大便時．乃去之．

豬膽汁方

大豬膽一枚．瀉汁．和醋少許．以灌谷道中．如一食頃．當(dāng)大便出．

趺陽脈浮而澀．浮則胃氣強．澀則小便數(shù)．浮澀相摶．大便則艱．其脾為約．麻仁丸主之．

浮者陽氣多．澀者陰氣少．而趺陽見之．是為胃強而脾弱．約、約束也．猶弱者受強之約束．

而氣餒不用也．脾不用而胃獨行．則水液并趨一處．而大便失其潤矣．大黃、枳實、濃樸．所以瀉令胃弱．麻仁、杏仁、芍藥．所以滋令脾濃．用蜜丸者．恐速下而傷其脾也．蓋即取前條潤導(dǎo)之意．

而少加之力．亦傷寒下藥之變法也．

麻仁丸方

麻仁（二升） 芍藥（半升） 枳實（半升） 大黃（一斤） 杏仁（一升） 濃樸（一尺炙去皮）

上六味．為末．煉蜜為丸桐子大．飲服十丸．日三服．漸加以知為度．