《人體解剖學(xué)》 2．心臟heart

(一)心的位置、毗鄰和體表投影

心位于中縱隔內(nèi)、裹以心包。約2／3在正中線的左側(cè)，1／3居于正中線的右側(cè)。前方平對(duì)胸骨體和第3－6肋軟骨，后面平對(duì)第5－8胸椎。心前方的大部分為胸膜和肺遮蓋，僅前下部有一個(gè)三角區(qū)域（相當(dāng)于左肺心切跡處）隔以心包與胸骨體下半及左側(cè)第4－5肋軟骨相貼。因此，心內(nèi)注射多選擇在胸骨左緣第4肋間隙進(jìn)針，可免刺傷胸膜和肺而引起氣胸。心的兩側(cè)面與左、右縱隔胸膜及肺的縱隔面相鄰，其間有膈神經(jīng)、心包膈血管通過(guò)。心的后方有胸主動(dòng)脈、食管、胸導(dǎo)管、迷走神經(jīng)及縱膈后淋巴結(jié)等。心的下方為膈的中心腱，上方有進(jìn)出心的大血管。

心邊界的體表投影可依下述點(diǎn)及其連線確定。

左上點(diǎn)：左側(cè)第2肋軟骨下緣，距胸骨左緣約1.2厘米。

右上點(diǎn)：右側(cè)第3肋軟骨上緣，距胸骨右緣約1厘米。

右下點(diǎn)：右側(cè)第6胸肋關(guān)節(jié)。

左下點(diǎn)：左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1－2厘米，即心尖搏動(dòng)處。

左、右上點(diǎn)連線為心上界，左、右下點(diǎn)連線為心下界。左上、下點(diǎn)微凸向左側(cè)的弧線為心左界，右上、下點(diǎn)間微凸向右的弧線為心右界。此外，由左側(cè)第3胸肋關(guān)節(jié)與右側(cè)第6胸肋關(guān)節(jié)的連線，標(biāo)志心房和心室的分界線（圖7－13）。

圖7-13 心的體表投影及心界叩診

A——主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)P——肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)

T——三尖瓣聽(tīng)診區(qū) M——二尖瓣聽(tīng)診區(qū)

（二）心臟的外形

心臟外形近似倒置的圓錐形，比自身握緊的拳頭略大，長(zhǎng)軸與身體正中線約成45°角?？煞譃槌蛴液笊戏降男牡?，和朝向左前下方的心尖，以及對(duì)向胸廓的胸肋面和坐于膈肌上的膈面。近心底處有一環(huán)形的溝，稱(chēng)冠狀溝coronarysulcus是心房和心室外面的分界。冠狀溝前部被肺動(dòng)脈隔斷，溝內(nèi)有供養(yǎng)心壁的血管及脂肪組織。

心底basis ofheart 居于右后止方、大部分由左心房、小部分由右心房構(gòu)成。左、右各有兩條肺靜脈注入左心房，上、下腔靜脈分別開(kāi)口于右心房的上部和下部。

心尖 apex of heart 圓鈍，由左心室構(gòu)成，朝向左前下方，平對(duì)左側(cè)第5肋間隙，鎖骨中線內(nèi)側(cè)1－2厘米處。由于心尖鄰近胸壁，因此在胸前壁左側(cè)第5肋間隙常可看到或摸到心尖的搏動(dòng)。

胸肋面sternocostal surface朝左前上方，此面有一淺溝，自冠狀溝向下達(dá)心尖右側(cè)，稱(chēng)前室間溝anteriorinterventricular groove, 它是左、右心室表面的分界。胸肋面主要由右心房和右心室構(gòu)成，左心耳和左心室僅參與構(gòu)成其左側(cè)的一小部分。膈面diaphragmaticsurface膈心包與膈中心腱部相鄰。有一淺溝自冠狀溝延至心尖右側(cè)稱(chēng)后室間溝posteriorinterventricular groove。后室間溝與冠狀溝的交點(diǎn)稱(chēng)房室交點(diǎn)crux。膈面主要由左心室后壁組成，右心室后壁只構(gòu)成其一小部分。心臟的左緣圓鈍，又稱(chēng)左側(cè)面，由左心室及其上方的左心耳構(gòu)成，斜向左下。右緣垂直，由右心房構(gòu)成，向上延續(xù)為上腔靜脈。下緣近水平，較銳，大部分為右心室，僅心尖處由左心室構(gòu)成（圖7－14（1）、圖7－14（2））。

圖7-14（1）心臟的外形及血管（前面）

圖7-14（2）心臟的外形及血管（后面）

（三）心腔

心系中空的肌性器官，被房間隔和室間隔分為互不相通的左、右二半，各半又以房室口分為心房和心室。因此，心腔可分為右心房、右心室、左心房和左心室。

（1）右心房right atrium位于心的右上部，壁薄腔大。其前部呈錐形突出，遮于主動(dòng)脈根部右側(cè)，稱(chēng)右心耳rightauricle。右心房可分為前、后二部，前部為固有心房，后部為腔靜脈竇venacaval sinus。兩部在心表面以叫做界溝terminal sulcus的淺溝分界。心房?jī)?nèi)面與界溝對(duì)應(yīng)處，形成的一條縱形的肌肉隆起，稱(chēng)為界嵴terminalcrest。固有心房?jī)?nèi)面有從界嵴向前發(fā)出的平行肌隆起，叫做梳狀肌pectinatemuscles，右心耳內(nèi)面的肌隆起則交織成網(wǎng)。腔靜脈竇內(nèi)壁光滑，其后上部有上腔靜脈口，后下部有下腔靜脈口，前下部有房室口。下腔靜脈口與房室口之間有冠狀竇口，口的下緣有冠狀竇瓣。在下腔靜脈口的前內(nèi)側(cè)緣有一鐮狀皺襞稱(chēng)下腔靜脈瓣。在右心房的后內(nèi)側(cè)壁，房間隔的下部有一淺窩稱(chēng)卵圓窩ovalfossa，為胎兒時(shí)期的卵圓孔在出生后閉鎖形成的遺跡（圖7－15）。

圖7-15 右心房?jī)?nèi)面觀

（2）右心室right ventricle位于右心房的前下方，是心腔最靠前方的部分，靠近胸骨和左側(cè)第4、5肋軟骨的后面，故心內(nèi)注射多在第4肋間隙旁胸骨左緣注入該室。由于右心室的內(nèi)側(cè)壁－室中膈凸向右心室，故室腔橫切面呈半月形。

右心室腔按功能可分為流入道和流出道，二部以室上嵴supraventricularcrest為界。流入道的入口為右房室口，流出道的出口稱(chēng)肺動(dòng)脈口。室上嵴是介于兩口之間的弓形肌性隆起。其作用是在心室收縮時(shí)幫助縮窄右房室口，室上嵴肥大可引起漏斗部狹窄。

右房室口位于右心室的后上方，呈卵圓形，周徑11厘米左右，約可容自身的三個(gè)手指尖?？谥芫墳榻Y(jié)締組織構(gòu)成的纖維環(huán)，環(huán)上附有三個(gè)近似三角形的帆狀瓣膜，叫做右房室瓣rightatrioventricular valve或稱(chēng)三尖瓣tricuspid valve，按部位分為前瓣、后瓣和隔側(cè)瓣。瓣膜的尖端指向室腔，瓣的邊緣與室面通過(guò)數(shù)條結(jié)締組織細(xì)索——腱索tendinouschorda連于乳頭肌。乳頭肌papillary muscles是從室壁突向室腔的錐狀肉柱，有前、后、內(nèi)側(cè)（隔側(cè)）三組，分別稱(chēng)前、后、和隔側(cè)乳頭肌。前乳頭肌較大，起于室前壁的中部；后乳肌位置、大小不恒定；隔側(cè)乳頭肌最小，有時(shí)缺如。由一個(gè)乳頭肌起始的腱索分別連于相鄰兩個(gè)瓣膜的相對(duì)緣。當(dāng)心室收縮時(shí)，血液推頂瓣膜，封閉房室口。由于乳頭肌的收縮，腱索牽緊瓣膜，使之不能翻入右心房，從而防止血流的逆流，右心室壁上還有縱橫交錯(cuò)的肌隆起，稱(chēng)肉柱trabeculaecarneae。右心室還有一束肌肉從室中隔連至前壁前乳頭肌根部，稱(chēng)隔緣肉柱septomarginaltrabecula（又稱(chēng)節(jié)制帶 moderator band）。右心室腔向右上延伸的流出道部分向上緣漸變細(xì)，呈倒置的漏斗形，叫做動(dòng)脈圓錐conusarteriosus或漏斗infundibulum（圖7－16）。

圖7-16 右心室

肺動(dòng)脈口的周緣附有三個(gè)袋狀半月形的瓣膜叫做肺動(dòng)脈瓣valvesof pulmonary trunk，分別叫前半月瓣、左半月瓣和右半月瓣。每個(gè)瓣游離緣的中央有一小結(jié)節(jié)，稱(chēng)半月瓣結(jié)nodulesof semilunar valves。心室收縮時(shí)，瓣膜順血流方向開(kāi)向肺動(dòng)脈，心室舒張時(shí)，瓣膜關(guān)閉，以防止血流倒流回右心室（圖7－17）。

（3）左心房left atrium構(gòu)成心底的大部分，位于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈起始部的后方，其向左前方突出的部分稱(chēng)左心耳leftauricle。左心房有四個(gè)靜脈入口，左、右各二，開(kāi)口于左心房的后壁。左心房的出口為左房室口，位于左心房的前下部。左心房腔前部（即左心耳部分）梳狀肌發(fā)達(dá)，而后部腔壁光滑。

圖7-17 肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣

（4）左心室left ventricle 位于右心室的左后下方，其壁厚約右心室的2－3倍。由于室間隔凸向右心室，左心腔的橫切面呈圓形。左心室腔也分為流入道和流出道。流入道的內(nèi)口稱(chēng)左房室口，左房室口較右房室口小，位于左心室的右后上方?？谥芫壚w維環(huán)上附有兩個(gè)近似三角形的瓣膜叫做左房室瓣leftatrioventricular valve或稱(chēng)二尖瓣mitral valve。前（尖）瓣較大，位于前內(nèi)側(cè)，介于主動(dòng)脈口和左房室口之間，借此將左心室腔分為流入道和流出道兩部分。后（尖）瓣較小，位于后外側(cè)。前、后瓣底部的內(nèi)、外側(cè)端連合分別稱(chēng)前外側(cè)連合和后外側(cè)連后。二尖瓣的邊緣和心室面也有腱索連于乳頭肌。左室乳頭肌較右室者大，分前、后兩組（個(gè)）。前乳頭肌起于左心室前壁中部，后乳頭肌起于后壁的內(nèi)側(cè)部。每個(gè)乳頭肌發(fā)出的腱索均連于兩個(gè)瓣膜的相對(duì)緣上，

左心室流出道壁光滑無(wú)肉柱，稱(chēng)主動(dòng)脈前庭aorticvestibule。它的出口為主動(dòng)脈口，位于左房室口的前側(cè)，其周緣的纖維環(huán)上附有三個(gè)半月形袋狀的瓣膜，稱(chēng)主動(dòng)脈瓣aorticvalves，分別叫做左半月瓣、右半月瓣和后半月瓣。瓣膜大而堅(jiān)韌，半月瓣小結(jié)也較顯著。瓣膜與動(dòng)脈壁之間的內(nèi)腔膨大稱(chēng)主動(dòng)脈竇aorticsinus。在主動(dòng)脈右竇和左竇處分別有右冠狀動(dòng)脈和左冠狀動(dòng)脈的開(kāi)口。心室收縮時(shí)，血液推動(dòng)左房室瓣，關(guān)閉左房室口，同時(shí)沖開(kāi)主動(dòng)脈瓣，血液射入主動(dòng)脈。心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，阻止血液倒流回左室，同時(shí)二尖瓣開(kāi)放，左房血液流入左室。左右兩側(cè)的心房、心室收縮與舒張同步，兩側(cè)房室瓣和兩動(dòng)脈瓣的啟閉也是同步的（圖7－18）。

（四）心壁的構(gòu)造

心壁由心內(nèi)膜、心肌和心外膜三層組成。

（1）心內(nèi)膜endocardium 菲薄且光滑，襯于心的內(nèi)面，與血管內(nèi)膜相延續(xù)。在房室口與動(dòng)脈口，心內(nèi)膜折疊成瓣膜，其間有少量疏松結(jié)締組織。主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈瓣內(nèi)一般無(wú)血管，而二尖瓣和三尖瓣的基部則有小血管分布。

（2）心肌myocardium是心壁的主要部分，心房肌較薄，心室肌較厚，而左心室肌最厚。心房肌和心室肌均附著于纖維環(huán)，它們不相連續(xù)。因此，心房肌和心室肌可不同時(shí)收縮。

ⅰ纖維支架，由致密結(jié)締組織構(gòu)成。為心肌纖維束及瓣膜提供了附著點(diǎn)，在左、右房室口，主動(dòng)脈口和肺動(dòng)脈口處形成纖維環(huán)fibrousring。在左房室口之前、主動(dòng)脈口之后形成左纖維三角lift fibroustrigone。在左、右房室口之間，主動(dòng)脈口后方形成右纖維三角rightfibrous trigone。右纖維三角向下向前伸展延續(xù)于室中隔膜部。

圖7-18 左心房和左心室

ii心房?。悍譁\、深二層，淺層為環(huán)繞兩心房的橫行肌纖維，有些伸入房間隔；深層為各房所固有，為袢狀纖維束，從前向后跨越心房，其兩端均附于纖維環(huán)，并以環(huán)狀肌束，圍繞于靜脈口及心耳等處。

iii心室?。悍譃槿龑?，淺層斜行，肌纖維在心尖部捻轉(zhuǎn)形成心渦，然后進(jìn)入深部移行為縱行的深層肌，形成肉柱和乳頭肌；中層為環(huán)形，位于淺、深層之間，分別環(huán)繞在左、右心室，左室環(huán)形肌特別發(fā)達(dá)。（圖7－19、7－20）

（3）心外膜　epicardium　被復(fù)在心肌層的表面，為漿膜心包的臟層。

（4）房間隔和室間隔

房間隔interatrial septum介于左、右心房之間，由于左心房位于右心房的左后方，故房間隔呈斜位，約與正中矢狀面成45°角。房間隔的兩側(cè)面為心內(nèi)膜，中間夾有結(jié)締組織，并含部分肌束。房間隔在卵圓窩處最薄，主要由結(jié)締組織構(gòu)成，房間隔缺損多發(fā)生于此。

室間隔interventricular septum位于左、右心室之間，也成45°斜位。室間隔可分為肌部和膜部。肌部構(gòu)成室間隔的絕大部分，膜部為位于室間隔后上部約1.5-2.0厘米直徑的卵圓區(qū)，由兩層心內(nèi)膜及其間的結(jié)締組織構(gòu)成，缺乏肌纖維，厚約1毫米。膜部的右側(cè)面被三尖瓣的隔側(cè)瓣附著緣分上、下兩部。上部分隔右心房和左心室，因此該部又稱(chēng)房室隔。下部分隔左、右心室。室間隔膜部的成因是由于胚胎時(shí)期左、右心室相通，在發(fā)育過(guò)程中室間隔自下向上生長(zhǎng)，上緣留有室間孔，隆生前室間封閉，形成室間隔膜部，而將左、右心室完全分隔。如發(fā)育受阻，則形成室間隔缺損（圖7-21）。

（五）心傳導(dǎo)系

圖7-19纖維環(huán)

圖7-20心肌層

心傳導(dǎo)系位于心壁內(nèi)，由特殊分化的心肌細(xì)胞組成。其功能是產(chǎn)生并傳導(dǎo)沖動(dòng)，以維持心的正常節(jié)律性搏動(dòng)。它受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙重支配。心傳導(dǎo)系由竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束及其分支組成。

（1）竇房結(jié)sinoatrial node位于上腔靜脈與右心房交界處前方的心外膜深面，呈梭形。人的竇房結(jié)由于結(jié)細(xì)胞團(tuán)和致密結(jié)締混雜在一起，使結(jié)沒(méi)有明顯的界限。結(jié)中央有竇房結(jié)動(dòng)脈穿過(guò)。

圖7-21　房間隔和室間隔

（2）房室結(jié)atrioventricular node位于房中隔下部右心房側(cè)心內(nèi)膜下，呈扁橢圓形，較竇房結(jié)小。房室結(jié)接受竇房結(jié)傳來(lái)的沖動(dòng)，并把它傳到房室束。在正常情況下，房室結(jié)不產(chǎn)生沖動(dòng)，但當(dāng)竇房結(jié)病損或出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙時(shí)，亦可產(chǎn)生沖動(dòng)。

（3）房室束atrioventricular bundle又名His束，呈圓索狀。它從房室結(jié)前端發(fā)出并向前穿右纖維三角，沿室間隔膜部的后下緣前行，在室間隔肌部上緣分為左束支leftbundle branch和右束支right bundle branch,分別沿室間隔左、右側(cè)心內(nèi)膜深面下行。左束支呈扁帶狀，下行一段后又分為前支和后支，分別至前、后乳頭肌的根部，再分為許多細(xì)小分支，形成浦肯野氏(Purkinje)纖維網(wǎng)，分布于乳頭肌及室壁等處的心內(nèi)膜下，最后連于一般心肌纖維。左束支在前、后支之間還發(fā)出間隔支，分布于室間隔在側(cè)面中、下部的心肌。右束支較左側(cè)者細(xì)，呈圓索狀，經(jīng)室間隔右側(cè)面薄層肌束的深面行向前下，再經(jīng)隔緣肉柱至右室前乳頭肌根部，亦分成許多分支，散成Purkinje纖維網(wǎng)。

有些學(xué)者根據(jù)解剖、生理、生化和臨床的研究認(rèn)為，在竇房結(jié)與房室結(jié)之間還有結(jié)間束相連，能將竇房結(jié)產(chǎn)生的沖動(dòng)較快地傳至房室結(jié)，一般認(rèn)為，結(jié)間束有三條，即前結(jié)間束、中結(jié)間束和后結(jié)間束。但這些結(jié)間束在形態(tài)學(xué)方面的證據(jù)尚不充分。有些作者研究還證明在心房和心室之間，除借正常的傳導(dǎo)束聯(lián)系外，在某些人還有副傳導(dǎo)束的存在，如由心房直接與心室肌束聯(lián)系，由房室結(jié)、房室束或左、右束支發(fā)出直接至室間隔肌的傳導(dǎo)束等。使心室肌可以提前接受沖動(dòng)而收縮。這種人常有陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，心電圖檢查顯示不正常波形，稱(chēng)為預(yù)激癥候群（圖7－22、7－23）。

（六）心的血管、淋巴管和神經(jīng)

圖7-22　心傳導(dǎo)系

圖7-23　變異的副傳導(dǎo)束

（1）心的動(dòng)脈

心壁由左、右冠狀動(dòng)脈的分支供血。左冠狀動(dòng)脈leftcoronary artery一般較右冠狀動(dòng)脈粗。起于主動(dòng)脈左竇，經(jīng)左心耳與肺動(dòng)脈根部之間向左行，隨即分為前室間支和旋支。前室間支anteriorinterventricular branch沿前室間溝下行，繞過(guò)心尖切跡，終于后室間溝下部，與右冠狀動(dòng)脈的后室間支吻合。旋支circumflexbranch沿冠狀溝橫行向左， 繞心左緣至膈面。旋支最恒定的分支是左緣支，沿心的左側(cè)緣下行。此外，尚發(fā)出竇房結(jié)支和房室結(jié)支。左冠狀動(dòng)脈主要分布于左心房、左心室、右心室前面的一部分、室間隔前上2／3和房室束的左束支。

右冠狀動(dòng)脈right coronary artery起于主動(dòng)脈右竇，在右心耳和肺動(dòng)脈根部之間入冠狀溝，向右行繞過(guò)心右緣經(jīng)冠狀溝后部至房室交點(diǎn)處常分為二支。一支較粗。為主干的延續(xù)，向下彎行，移行為后室間支posteriorinterventricular branch沿后室間溝下行，終于后室間溝的下部，與前室間支末稍吻合。另一支較細(xì)，自冠狀溝房室交點(diǎn)處向左，然后向下分布于左室后壁，形成右冠狀動(dòng)脈的左室后支。右冠狀動(dòng)脈的主要分支有動(dòng)脈圓錐支、右緣支以及竇房結(jié)支和房室結(jié)支等。動(dòng)脈圓錐支為右冠狀動(dòng)脈向右室壁發(fā)出的第一個(gè)分支，與前室間支的相應(yīng)分支相吻合，是左、右冠狀動(dòng)脈間的一個(gè)重要的側(cè)支循環(huán)通路。右緣支恒定發(fā)達(dá)，沿心下緣行走，是冠狀動(dòng)脈造影時(shí)辨認(rèn)分支的一個(gè)標(biāo)志。竇房結(jié)支起于右冠狀動(dòng)脈近側(cè)段，沿右心耳內(nèi)側(cè)面上行至竇房結(jié)。房室結(jié)支一般在房室交點(diǎn)處起于右冠狀動(dòng)脈的主干或其分支并分布于房室結(jié)和房室束的近側(cè)部。右冠狀動(dòng)脈主要分布于右心房、右心室、室間隔的后1／3及左室后壁等（圖7－24）。

圖7-24　心冠狀動(dòng)脈模式圖

（2）心的靜脈

心壁靜脈大部分匯集成數(shù)條靜脈，注入冠狀竇，開(kāi)口于右心房，部分細(xì)小的靜脈直接開(kāi)口于各心腔。冠狀竇coronarysinus位于冠狀溝的后部，長(zhǎng)約3－5厘米。冠狀竇的主要屬支有：心大靜脈，位于前室間溝，上行至冠狀溝，再向左繞過(guò)心左緣至心后面注入冠狀竇的左端。心中靜脈，位于后室間溝，向上注入冠狀竇右端。心小靜脈，行于右冠狀溝內(nèi)，繞過(guò)心右緣向左注入冠狀竇右端。左房斜靜脈(Marshall斜靜脈)在左心房后面斜行向下，注入冠狀竇左側(cè)端。另外，還有心前靜脈2－3支，起于右心室前壁，越過(guò)冠狀溝，直接開(kāi)口于右心房。數(shù)目甚多的心最小靜脈，從心肌層直接注入各心腔。

（3）心的淋巴管

在心內(nèi)膜下、心肌層和心外膜下細(xì)小的淋巴管分別構(gòu)成叢，并相互連通。一般由深向淺匯流至心外膜下叢，最后匯集成左、右淋巴干，注入氣管支氣管淋巴結(jié)和縱隔前淋巴結(jié)。

（4）心的神經(jīng)

心的神經(jīng)來(lái)自心叢，包括交感神經(jīng)纖維、副交感神經(jīng)纖維和感覺(jué)神經(jīng)。交感神經(jīng)來(lái)自頸交感節(jié)和上位胸交感節(jié)的節(jié)后纖維，支配房肌、心室肌、心傳導(dǎo)系統(tǒng)以及心冠狀動(dòng)脈。交感神經(jīng)興奮使心跳加快，房、室收縮力增強(qiáng)，心冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。副交感神經(jīng)節(jié)前纖維來(lái)自迷走神經(jīng)干及其分支，在心叢內(nèi)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞換元后支配心房肌、心室肌、心傳導(dǎo)系統(tǒng)和冠狀動(dòng)脈。副交感神經(jīng)興奮與交感神經(jīng)的作用相拮抗，可使心跳跳慢，房、室收縮力降低和冠狀動(dòng)脈收縮。心的感覺(jué)纖維隨迷走神經(jīng)進(jìn)入延髓，其主要作用是反射性地調(diào)節(jié)減慢心率。隨交感神經(jīng)第1－5胸神經(jīng)后根入脊髓的纖維含有傳遞痛覺(jué)的纖維。