《難經(jīng)正義》 五十八難

五十八難曰∶傷寒有幾，其脈有變不？然∶傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不同。

《素問(wèn)》于風(fēng)論、熱論言之甚詳，豈得獨(dú)遺寒論一門。而熱論首言今夫熱病者，皆傷寒之類也。既云類傷寒，則有傷寒專論可知，惜乎第七一卷亡于兵火，亦以見古醫(yī)經(jīng)以傷寒為外感之統(tǒng)名。越人恐后世寒溫莫辨，故作傷寒有五之論，以分別其脈證，滑氏以變當(dāng)作辨是矣。

中風(fēng)之脈，陽(yáng)浮而滑，陰濡而弱。

中風(fēng)者，風(fēng)寒直傷肌腠也。風(fēng)無(wú)定體，偏寒即從寒化，風(fēng)寒之邪，直入肌肉而傷其營(yíng)，營(yíng)血傷則血脈弱，而其脈動(dòng)必緩。陽(yáng)寸浮者，乃衛(wèi)陽(yáng)外越也。陰尺弱者，乃營(yíng)血受傷也。然必見熱自發(fā)，汗自出，惡寒惡風(fēng)，鼻鳴干嘔等證，方是風(fēng)寒中肌腠之的證的脈也。謂風(fēng)傷衛(wèi)，寒傷營(yíng)者非也。其實(shí)寒傷衛(wèi)，風(fēng)傷營(yíng)耳?；騿?wèn)許學(xué)士發(fā)微論言風(fēng)傷衛(wèi)，寒傷營(yíng)，成無(wú)己以降俱宗之，而子獨(dú)謂寒傷衛(wèi)，風(fēng)傷營(yíng)者何耶？曰∶寒者，太陽(yáng)之本氣也。太陽(yáng)之陽(yáng)。發(fā)于至陰，而充于皮毛，是皮毛一層，衛(wèi)所居也，衛(wèi)陽(yáng)虛，招外寒。致皮毛閉塞而無(wú)汗，故曰寒傷衛(wèi)也。風(fēng)在六氣，屬厥陰肝木，厥陰主營(yíng)血，血虛則招外風(fēng)。夫營(yíng)血雖與衛(wèi)氣偕行，而究之皮毛一層，為衛(wèi)所司，肌肉一層，為營(yíng)所宅，風(fēng)入肌肉中，而營(yíng)不守衛(wèi)，是以衛(wèi)氣泄而自汗出，故曰風(fēng)傷營(yíng)也。況仲景無(wú)汗用麻黃，明是治衛(wèi)氣之藥，有汗用桂枝，明是和營(yíng)血之藥，安得淆混哉？或問(wèn)麻黃治寒傷衛(wèi)，桂枝治風(fēng)傷營(yíng)，已明其義，何以仲景辨脈篇曰∶寸口脈浮而緊，浮則為風(fēng)，緊則為寒，風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷營(yíng)，營(yíng)衛(wèi)俱病，骨節(jié)煩疼，當(dāng)發(fā)其汗也，此非風(fēng)傷衛(wèi)，寒傷營(yíng)之明證耶？曰∶此章本《內(nèi)經(jīng)》寒傷形，熱傷氣，陽(yáng)邪傷陽(yáng)，陰邪傷陰，統(tǒng)該陰陽(yáng)二氣而言，非謂桂枝主風(fēng)傷衛(wèi)，麻黃主寒傷營(yíng)也。讀書貴乎融貫，不可拘泥。此所謂風(fēng)傷營(yíng)者，言風(fēng)寒之邪，直中營(yíng)中，逼其衛(wèi)氣外泄，風(fēng)寒則傷營(yíng)也。若風(fēng)溫之邪，首先犯衛(wèi)，衛(wèi)主氣，蓋熱則傷氣矣。所謂寒傷衛(wèi)者，非不傷營(yíng)，蓋寒閉衛(wèi)外之氣則無(wú)汗，然亦由斂其營(yíng)血而然，此《內(nèi)經(jīng)》熱傷氣，寒傷形之旨也。設(shè)寒熱莫辨，執(zhí)風(fēng)為陽(yáng)邪而傷衛(wèi)一語(yǔ)，以溫里和營(yíng)之桂枝湯治風(fēng)溫，則謬之甚矣?？刹簧髟?。

按∶此論中風(fēng)為風(fēng)寒入肌腠，外感也。若《金匱》所論中風(fēng)，有中腑、中臟、中血脈之分，與此不同，不可誤也。中腑之脈多浮，五色必顯于面，惡風(fēng)惡寒，拘急不仁，或中身之前，或中身之后，或中身之側(cè)，其病在表，多著四肢，雖見半身不遂，手足不隨，痰涎壅盛，氣喘如雷，然目猶能視，口猶能言，且外有六經(jīng)形證也。中臟其病在里，多滯九竅，故唇緩二便閉者，脾中也；不能言者，心中也；耳聾者，腎中也；鼻塞者，肺中也；目瞀者，肝中也。中血脈者，病在半表半里，外無(wú)六經(jīng)之證，內(nèi)無(wú)二便之閉，但見口眼斜，半身作痛而已。至若體縱不收，耳聾無(wú)聞，目瞀不見，口開眼合，撒手遺溺，失音鼾睡，乃本實(shí)先撥，陰陽(yáng)樞紐不交，為難治之脫證矣。此名同而證異者，不可不辨也。

傷寒之脈，陰陽(yáng)俱盛而緊澀。

傷寒者，寒傷太陽(yáng)之膚表也。華元化曰∶傷寒一日在皮，二日在膚，三日在肌，四日在胸，五日在腹，六日入胃。是風(fēng)寒初感之邪，由皮膚毛竅而入，抑遏營(yíng)氣，束于經(jīng)脈，故脈陰陽(yáng)俱浮盛緊澀而無(wú)汗也。然必見頭項(xiàng)強(qiáng)痛，發(fā)熱身疼，腰痛骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)惡寒而喘諸形證，方是寒傷膚表之的證的脈也。夫太陽(yáng)膀胱中所化之氣，由氣海循沖任，過(guò)膈入肺，出之于鼻，為呼出氣。膀胱所化之氣，又有內(nèi)從三焦脂膜，出諸氣街，循肌肉，達(dá)于皮毛，為衛(wèi)外之氣。人知口鼻出氣，而不知周身毛竅，亦無(wú)不出氣，鼻氣一出，則周身毛竅之氣皆張，鼻氣一入，則周身毛竅皆斂。若毛竅之氣不得外出，則反入于內(nèi)，壅塞于肺，上退場(chǎng)門鼻而為喘，故寒傷膚表，皮毛之衛(wèi)氣不得外出，則返于內(nèi)而上壅為喘，皮毛之內(nèi)是肌肉，寒邪內(nèi)犯肌肉，故周身疼痛。

邪犯太陽(yáng)之經(jīng)脈，故頭項(xiàng)腰痛。人身皮內(nèi)之肌，俗名肥肉；肥肉內(nèi)夾縫中有紋理，名曰腠理，又內(nèi)為瘦肉，瘦肉兩頭即生筋，筋與瘦肉為一體，皆附骨之物也，故邪犯瘦肉，則入筋而骨節(jié)疼痛?！秲?nèi)經(jīng)》曰∶諸筋皆屬于節(jié)者是也。但發(fā)其表，則寒邪由內(nèi)及外，從毛竅而汗解矣，故仲景以麻黃湯治之。

濕溫之脈，陽(yáng)濡而弱，陰小而急。

濕溫者，暑與濕交合之溫病也，其因有三。先受暑，后受濕，熱為濕遏者，則其脈陽(yáng)濡而弱，陰小而急，濡弱見于陽(yáng)部，濕氣搏暑也，小急見于陰部，暑氣蒸濕也，此本經(jīng)所謂之濕溫也。

若其人常傷于濕，因而中，濕熱相搏，則發(fā)為濕溫，證見兩脛冷，腹?jié)M叉胸，頭目痛苦妄言，治在足太陰，不可發(fā)汗，此叔和《脈經(jīng)》所謂之濕溫也。有觸時(shí)令郁蒸之氣者，春分后，秋分前，少陰君火，少陽(yáng)相火，太陰濕土，三氣合行其事，是天本熱也，而益以日之暑，日本烈也，而載以地之濕，三氣交動(dòng)，時(shí)分時(shí)合。其分也，風(fēng)動(dòng)于中，勝濕解蒸，不覺(jué)其苦。其合也，天之熱氣下降，地之濕氣上騰，人在氣交中，受其炎蒸，無(wú)隙可避，口鼻受邪，著于脾胃，脈濡弱，舌苔白，或絳底，嘔逆口干而不能湯飲，胸次軟而滿悶，身潮熱，汗出稍涼，少頃又熱，此喻西昌所謂三氣合而為病之濕溫也。然其因雖有不同，而其病多屬足陽(yáng)明足太陰，蓋濕土之邪，同氣相感也。病在二經(jīng)之表，多兼手少陽(yáng)三焦，病在二經(jīng)之里，多兼手厥陰包絡(luò)，以少陽(yáng)厥陰，同司相火故也。識(shí)此，庶幾知所從治矣。

熱病之脈，陰陽(yáng)俱浮，浮之而滑，沉之散澀。

熱病者，溫?zé)岵「欧鼩馔飧卸砸病Ｃ}陰陽(yáng)俱浮者，《金匱要略》云∶浮脈則熱，陽(yáng)氣盛故也。浮之而滑，沉之散澀者，滑則陽(yáng)盛于外，澀則陰衰于內(nèi)也。夫溫者熱之漸，熱者溫之甚，其實(shí)一而已矣，然內(nèi)外微甚間，不可不辨也。伏氣溫病者，乃冬日之陽(yáng)熱，被嚴(yán)寒殺厲之氣所折伏，藏于肌骨之間，至春感春陽(yáng)之氣而觸發(fā)，熱邪內(nèi)發(fā)，陰液已傷，即仲景《傷寒論》所謂發(fā)熱而渴，不惡寒之溫病是也。外感風(fēng)溫者，或冬暖不藏，或春日氣溫，其風(fēng)偏熱，即從熱化，其證脈浮惡風(fēng)，發(fā)熱咳嗽者是也。若內(nèi)有伏氣，外為風(fēng)熱逗引，兩陽(yáng)相合，衛(wèi)氣先傷，誤以辛溫表散，致成灼熱，身重多眠，鼻鼾自汗，直視失溲螈諸逆證者，即《傷寒論》所謂誤汗被下被火，一逆尚引日，再逆促命期之風(fēng)溫，是外感而兼伏氣者也。王安道曰∶溫?zé)岵≈}，多在肌肉之分，而不甚浮，且右手反盛于左手者，良由怫熱在內(nèi)也。或左手盛或浮者，必有重感之風(fēng)寒，否則非溫病熱病，是暴感風(fēng)寒之病耳。此溫?zé)岵∶}，一定不移之論也。何以言之？《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰∶左右者，陰陽(yáng)之道路也。水火者，陰陽(yáng)之征兆也。血，陰也，水亦陰也；氣，陽(yáng)也，火亦陽(yáng)也。以脈體言，左屬血，陰也；右屬氣，陽(yáng)也。此即血?dú)庵笥?，水火之征兆也。風(fēng)熱屬陽(yáng)邪，先傷無(wú)形之氣，風(fēng)寒乃陰邪，首犯有形之血，亦即《內(nèi)經(jīng)》寒傷形，熱傷氣之旨也。識(shí)此，當(dāng)知風(fēng)熱傷衛(wèi)，風(fēng)寒傷營(yíng)，可不致執(zhí)許學(xué)士風(fēng)傷衛(wèi)一語(yǔ)，而以桂枝治溫?zé)?，遺人夭札矣。

按∶伏氣之理，未有闡發(fā)其義者，請(qǐng)?jiān)嚸髦！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰∶重陰必陽(yáng)，重陽(yáng)必陰。故曰∶冬傷于寒，春必病溫；春傷于風(fēng)，夏生飧泄，夏傷于暑，秋必瘧；秋傷于濕；冬生咳嗽。此章經(jīng)文，尤重在重陰必陽(yáng)，重陽(yáng)必陰兩句。亦以見天地陰陽(yáng)之邪，隨人身之氣化感召，而非寒能變熱，熱可變寒也。其冬傷于寒，春必病溫者，冬至一陽(yáng)漸生，人身之陽(yáng)氣內(nèi)盛，冬日嚴(yán)寒，殺厲之氣，時(shí)中于人，入于膚腠，其內(nèi)伏之陽(yáng)熱，被寒毒所折，深浹于骨髓之間，至春陽(yáng)氣盛長(zhǎng)，伏邪淺者，亦可隨春陽(yáng)之氣漸散，伏邪深者，或遇風(fēng)寒所遏，或因嗜欲所傷，內(nèi)伏郁結(jié)之陽(yáng)氣，為外邪觸發(fā)，伏氣既得發(fā)泄，遇天氣之陽(yáng)熱，兩熱相干，發(fā)為溫病，溫之甚者，即為熱病，此重陰必陽(yáng)也。夏傷于暑，秋必瘧者，夏至一陰漸生，人身之陰氣內(nèi)盛，暑乃陽(yáng)邪，陽(yáng)氣外熾，則里氣虛寒，加以貪涼飲冷，損其真陽(yáng)，至秋陰氣盛長(zhǎng)之時(shí)，內(nèi)伏陰邪欲出，外襲陽(yáng)暑欲入，陰陽(yáng)相持，故發(fā)為往來(lái)寒熱之瘧，此重陽(yáng)必陰也。春傷于風(fēng)，夏生飧泄，秋傷于濕，冬生咳嗽者，乃陰陽(yáng)上下之相乘也。夫喉主天氣。咽主地氣。陽(yáng)受風(fēng)氣，陰受濕氣。傷于風(fēng)者，上先受之，傷于濕者，下先受之。陽(yáng)病者，上行極而下，是以春傷于風(fēng)者，夏生飧泄，風(fēng)為陽(yáng)邪，泄乃陰病、此重陽(yáng)必陰也。陰病者，下行極而上，是以秋傷于濕，上逆而咳，濕乃陰邪，咳為陽(yáng)病，此重陰必陽(yáng)也。然邪之所湊，其氣必虛，人身之神氣血脈，皆生于精，能藏其精，則血?dú)鈨?nèi)固，外邪何由內(nèi)侵。金匱真言論曰∶精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫。攝生者可不慎諸。

溫病之脈，行在諸經(jīng)，不知何經(jīng)之動(dòng)也，各隨其經(jīng)所在而取之。

溫病者，瘟，疫病也，古無(wú)瘟字，溫與瘟通故也。疫者，役也，猶徭役之謂。多見于兵燹之余，或水旱偏災(zāi)之后，大則一城，小則一鎮(zhèn)一村，遍相傳染者是也。乃天地厲之氣，不可以常理測(cè)，不可以常法治也。故《素問(wèn)》遺篇有五疫之刺，龐安常有青筋索，赤脈KT，黃肉隨，白氣貍，黑骨溫，五色之治。疫之為病，偏溫偏熱者多，偏寒者少，然間亦有之。如《病源》所載，從春分以后，秋分節(jié)前，天有暴寒，皆為時(shí)行寒疫也。寒疫初病，寒熱無(wú)汗，面赤頭痛項(xiàng)強(qiáng)，蓋得之毛竅開，而寒氣閉之也，與傷寒異處，惟傳染耳。其證多見于金水之年，是金水不能斂藏，人物應(yīng)之而為寒疫也。若東坡治疫之圣散子，又寒而兼乎濕者也。近世吳又可之論疫，乃溫?zé)釆A濕者、故其氣臭如尸，色蒸晦垢，舌本深絳，苔如積粉，神情昏擾而驚悸，脈右盛而至數(shù)模糊，皆濕熱相搏之征，故宜達(dá)原飲以達(dá)募原之伏邪也。至余師愚之清瘟敗毒散，重用石膏，又專治暑熱之成疫者也。越人早鑒于此，故曰∶溫病之脈，行在諸經(jīng)，不知何經(jīng)之動(dòng)也。各隨其經(jīng)之所在而取之，其旨深矣。若黃坤載以《素問(wèn)·熱論》之一日太陽(yáng)，二日陽(yáng)明，三日少陽(yáng)，四日太陰，五日少陰，六日厥陰，經(jīng)隨日傳，六日而盡，須逐日診之，難以預(yù)定為解。不知傳經(jīng)者，乃正氣以次相傳，七日來(lái)復(fù)，周而復(fù)始，一定不移，非病氣之傳也，病氣之傳，本太陽(yáng)不解，或入于陽(yáng)，或入于陰。不拘時(shí)日，無(wú)分次第。如傳于陽(yáng)明，則見陽(yáng)明證，傳于少陽(yáng)，則見少陽(yáng)證，傳三陰，則見三陰證。故《傷寒論》曰∶傷寒二三日，陽(yáng)明少陽(yáng)證不見者，為不傳也。況病邪隨經(jīng)氣之虛而傳陷，中風(fēng)傷寒熱病皆然。何以越人于各證之下，皆有專脈，獨(dú)于溫病，而云不知何經(jīng)之動(dòng)，各隨所在而取之，分明指天地厲之氣，不可以常理測(cè)治而言，何黃氏之不察妄議，謬之甚矣。

傷寒有汗出而愈，下之而死者，有汗出而死，下之而愈者，何也？然∶陽(yáng)虛陰盛，汗出而愈，下之即死；陽(yáng)盛陰虛，汗出而死，下之而愈。

傷寒，為此五病之通稱。但傷寒有汗出而愈，下之則死者；有下之而愈，汗之則死者，其故何歟？蓋寒邪外襲為陰盛，可汗而不可下；熱邪內(nèi)熾為陽(yáng)盛，可下而不可汗。王叔和傷寒序例曰∶桂枝下咽，陽(yáng)盛則斃，承氣入胃，陰盛以亡，即此義也。

寒熱之病，候之如何也？然∶皮寒熱者，皮不可近席，毛發(fā)焦，鼻槁，不得汗；肌寒熱者，皮膚痛，唇舌槁，無(wú)汗；骨寒熱者，病無(wú)所安，汗注不休，齒本槁痛。

寒熱病候之如何者，言忽寒忽熱之病，當(dāng)候病之所在也。皮寒熱者，言寒熱在皮，邪之中人最淺者。肺主皮毛，開竅于鼻，故邪在皮毛，則皮不能著物，毛發(fā)焦干，而鼻枯槁不澤也。不得汗，營(yíng)衛(wèi)不和也。肌寒熱者，皮內(nèi)即肌肉，肌肉之邪，由皮膚而入，故皮膚痛也。脾主肌肉，開竅于口，故肌有邪，則唇舌皆受病也。骨寒熱者，肌肉之內(nèi)骨也，骨受邪，其病最深，故一身之中，無(wú)所得安也。腎主骨，又主液，齒為骨之余，故骨病則腎液泄而為汗，齒枯槁而痛也。

按∶此節(jié)乃《靈樞·寒熱篇》文，而與以上五種傷寒有間，然皆經(jīng)氣之為病，宜取三陽(yáng)少陰之絡(luò)以去邪，雖與傷寒各異，而皮膚肌肉骨髓之層次經(jīng)氣則一是。越人列此一節(jié)于五種傷寒之后者，正示人以內(nèi)傷雜病，與外感之形證不同，不可誤治耳。