《默克家庭診療手冊》 第16節(jié)　心律失常

心臟是一肌性器官，由四個腔室組成，整個生命期間，它們都在非常有效地、連續(xù)不斷地工作。各腔室肌壁的收縮都有精確的順序，以保證在每次心搏期間，能以最小的能量消耗搏出最多的血量。

心肌纖維的收縮由一種電流所控制，這種電流以精確的方式沿著固定的路徑和控制速度向心臟擴布。每一次心跳起源于竇房結(jié)(心臟起搏點)，該起搏點位于右側(cè)心房壁內(nèi)。節(jié)律擴布頻率受到神經(jīng)沖動以及血液中激素水平的影響。

能自動調(diào)節(jié)心臟頻率的神經(jīng)系統(tǒng)是植物神經(jīng)系統(tǒng)，它由交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)組成。前者使心率增快，而后者則減慢心率。交感神經(jīng)系統(tǒng)以網(wǎng)絡(luò)形式分布于心臟(稱為交感神經(jīng)叢)，而副交感神經(jīng)系統(tǒng)則通過一根神經(jīng)(稱為迷走神經(jīng))控制和支配心臟。

心率也被循環(huán)血液中的交感神經(jīng)活性激素，如腎上腺素、異丙腎上腺素等所調(diào)節(jié)，其作用是加快心率。甲狀腺激素也能影響心率。過多的甲狀腺激素使心率加快，而甲狀腺激素太少則使心率減慢。

正常心率在靜息狀態(tài)下通常為60～100次/分。不過在年輕人，尤其是喜愛運動的人，心率較慢也可以是正常的。正常情況下，心率是不斷變化的。運動和靜息狀態(tài)對心率有影響，刺激如疼痛和憤怒等也對心率有影響。只有當(dāng)心率異常增快(心動過速)和減慢(心動過緩)或當(dāng)電沖動沿異常通路擴布時才認為存在心律失常，異常心律可以是規(guī)則或不規(guī)則的。

電沖動擴布通路

從起搏點產(chǎn)生的電沖動首先擴布到左右心房，導(dǎo)致心房肌組織依次收縮，從而將心房內(nèi)的血液泵入心室。隨后電沖動到達房室間的房室結(jié)，房室結(jié)能延緩電沖動在其內(nèi)的傳導(dǎo)速度，從而允許心房得以完全收縮以及心室能夠在舒張期最大限度地充盈血液。

通過房室結(jié)后，電沖動向下擴布到由一束纖維組成的希氏束組織，并進而向下通過從希氏束分出的左右傳導(dǎo)束支傳導(dǎo)到心室組織。然后，電沖動按一定順序在心室內(nèi)擴布，從而激動心室的收縮過程。在整個心室的收縮過程中，血液將從心室噴射到大血管內(nèi)。

在電流擴布的整個行程中，各種問題都有可能發(fā)生，從而導(dǎo)致各種心律失常(從無害的到致命的心律失常)。每一種心律失常都有其各自的原因，但有些原因可以觸發(fā)各種心律失常。輕微的心律失常可以由過度酗酒、吸煙、緊張及運動等觸發(fā)。甲狀腺功能亢進或低下以及某些藥物，尤其是用于治療肺臟疾病和高血壓的藥物，可以影響到心臟的頻率和節(jié)律。但是，最常見的原因還是心臟疾病，尤其是冠心病、心臟瓣膜功能異常以及心衰等。有時，心律失常并沒有可檢查出的基礎(chǔ)心臟病或其他病因。

【癥狀】

人們對自己心跳的感覺(心悸)差異很大。有些人能感覺到正常的心跳。在左側(cè)臥位時，大多數(shù)正常人有時能感受到心跳，也能感受到異常的心跳。通常感覺到自己的心跳是不舒適的，但這并非一定預(yù)示著存在心臟病。曾有過某種心律失常的個體常傾向于反復(fù)發(fā)作同種類型的心律失常。有些類型的心律失?？蔁o任何癥狀，但最后確出現(xiàn)嚴(yán)重的問題。而另一些心律失常從不會引起嚴(yán)重的問題但確有較多的癥狀。通常，基礎(chǔ)心臟病的病程和嚴(yán)重程度比之心律失常本身更為重要。當(dāng)心律失常影響到心臟泵血能力的時候，患者可能會出現(xiàn)頭暈、頭痛和暈厥(見第23節(jié))。產(chǎn)生這些癥狀的心律失常應(yīng)給予特別的注意。

心臟的電傳導(dǎo)通路

竇房結(jié)(1)產(chǎn)生一個電脈沖并向下傳導(dǎo)通過右心房和左心房(2)，使其收縮。當(dāng)電脈沖到達房室結(jié)(3)時，脈沖的傳導(dǎo)速度輕度延緩。隨后該脈沖下傳經(jīng)過希氏束(4)，后者又分成通向右心室的右束支和通向左心室的左束支(5)。電脈沖隨后在整個心室內(nèi)擴布并使之收縮。

【診斷】

病人描述的癥狀有助于醫(yī)生作出初步診斷并對心律失常的嚴(yán)重程度進行評價。要注意患者對其心悸的描述：是快或是慢、是規(guī)則或是紊亂、是短暫或是持久；是否感到頭暈、頭痛、眩暈甚至有意識喪失；以及是否有胸痛、氣促或其他不常見的感覺伴隨心悸出現(xiàn)。同時，也要了解患者心悸發(fā)生在休息時或只發(fā)生在緊張狀態(tài)或運動過程中以及心悸是突然發(fā)生和終止或是逐漸發(fā)生和終止。

通常為明確其確切的特征，應(yīng)進行一些另外的檢查。心電圖是檢測心律失常的最主要手段，提供了心律失常的圖形化描述。

然而，心電圖只能記錄非常短的一段時間，而心律失常通常是間歇發(fā)生的。因此，一種便攜式心電記錄裝置(Holter記錄儀)，一般都可記錄24小時，可以提供更多的信息。懷疑有致命性心律失常的人應(yīng)住院監(jiān)護。

懷疑有持續(xù)存在的致命性心律失常時，進行電生理學(xué)研究很有幫助。通過靜脈將一電極導(dǎo)管植入心臟內(nèi)，給予電刺激的同時使用高技術(shù)監(jiān)測裝置，一般能夠確定心律失常的類型以及對治療的可能反應(yīng)。通過此種技術(shù)能檢查出大多數(shù)嚴(yán)重心律失常。

【預(yù)后和治療】

心律失常的預(yù)后部分取決其是否發(fā)生在正常心搏基礎(chǔ)上，發(fā)生在心房或是心室。通常，發(fā)生在心室的心律失常更為嚴(yán)重，盡管它們常常是無害的。

大多數(shù)的心律失常既不引起癥狀，也不會影響心臟的功能，因此它們危險很小或沒有危險。不過，當(dāng)患者對其感到緊張時，可出現(xiàn)明顯的焦慮癥狀。了解它們的無害性可以消除憂慮情緒。有時，在改變使用的藥物或劑量后，以及戒酒或增加活動后，心律失常會減少甚至消失。

對于那些有不能耐受的癥狀或可能存在危險的心律失?；颊撸瑧?yīng)接受能控制心律失常的藥物治療。沒有一種藥物能治療所有的心律失常。有時為了要獲得滿意的療效需試用多種藥物。應(yīng)注意，這些抗心律失常藥物可能產(chǎn)生一些副作用，甚至?xí)又鼗驅(qū)е滦穆墒С！?/p>

人工心臟起搏器，是一種作用于心臟自身的電子裝置，可以通過程序控制來模仿正常的心臟傳導(dǎo)順序。通常將此儀器置于胸前皮下組織內(nèi)并經(jīng)一電極與心肌相接觸。由于低能量線路和新的電池設(shè)計，這些裝置可以持續(xù)使用8～10年。新的線路設(shè)計幾乎可以避免電磁波、雷達、紅外線以及航空安全檢查的干擾。然而，有些設(shè)備如MRI檢查及透熱療法等對起搏器的工作仍然有影響。

起搏器最常用于心動過緩。當(dāng)心率減慢到預(yù)先設(shè)定的頻率時，起搏器將會發(fā)放電脈沖。在很少的情況下，可用起搏器發(fā)放成串的電脈沖以終止異常過快的心律。這種起搏器僅用于房性心動過速。

有時，電休克可以終止異常的心律失常，同時恢復(fù)正常的心律；用于此目的的電休克被稱為電除顫、電轉(zhuǎn)律或心臟轉(zhuǎn)律等。電轉(zhuǎn)律可以用于房性和室性心律失常。通常的轉(zhuǎn)律由一醫(yī)生和護士組成的醫(yī)療小組來完成，一般使用的是較大的除顫器。不過，一種體積很小的除顫器可被植入患者的皮下，這種小裝置能自動地感知致命的心律失常，并自動發(fā)放電流進行電轉(zhuǎn)律。由于這些除顫器并不能預(yù)防心律失常的發(fā)生，故仍需用藥。

某些類型的心律失?？捎猛饪剖中g(shù)或其他介入性操作來進行治療(見第27節(jié))。例如，冠狀動脈疾病所致的心律失?？梢酝ㄟ^冠脈成形術(shù)或冠脈搭橋術(shù)來治療。當(dāng)心律失常由心臟電活動系統(tǒng)中的某個易激點所致時，則可采取各種措施來消除或破壞這些易激點。最常見的是通過射頻消融術(shù)來消除這些易激點。在心肌梗死時，部分病人會發(fā)生危及生命的心律失常，如室性心動過速?？赡苁怯捎谛募∈軗p所致，開胸手術(shù)可以明確診斷和清除受損的心肌組織。