《康復(fù)醫(yī)學(xué)》 四、常見功能障礙的評價和處理

一、急性期的處理

1．必要的藥物和手術(shù)治療對重型患者除保持呼吸道通暢外，尚可用①脫水療法顱內(nèi)壓輕度增高者給予高澤葡萄糖、雙氫克尿塞。嚴(yán)重腦水腫者給予甘草露醇、速尿、尿素等。②冬眠低溫療法最好在腦水腫前應(yīng)用，可降低腦代謝、防止腦缺氧、減緩腦水腫的發(fā)展。用時溫度以降至32～34°C為宜，為避免抑制呼吸，盡量不有杜冷丁。冬眠療程一般為3～5天。③酌情用腎上腺皮質(zhì)激素對腦水腫有預(yù)防和治療作用。④早期使用三磷酸腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C等改善腦代謝的藥物對神經(jīng)恢復(fù)有一定的幫助。⑤手術(shù)閉合性腦損傷者，如傷后再昏迷或昏迷逐步加重者須及早鉆顱探查，酌情處理；開放性者要及時清創(chuàng)及修復(fù)。

2．預(yù)防關(guān)節(jié)強直和畸形。

3．預(yù)防褥瘡、深靜脈血栓形成。

4．矯正不良姿勢由于高級中樞受創(chuàng)傷，一些原始的反射常釋放，因此常出現(xiàn)一些特殊的姿勢。一些異常姿勢的表現(xiàn)，其反射機制和對抗此姿勢的反射抑制模式（reflex inhibiting pattern,RIP）如表（4-2-4）。

表4-2-4　矯正異常姿勢的反射機制

表現(xiàn)反射RIP足嚴(yán)重跖屈、爪狀趾、踝內(nèi)翻正支持反應(yīng)：伸肌占優(yōu)勢背屈趾，將足底的承重點轉(zhuǎn)移回踵部，放入足托板，使足和趾保持背屈頭轉(zhuǎn)向左或右不對稱性張力性頸反射（ATNR）：頦朝向側(cè)伸肌張力增加；枕向側(cè)屈肌張力增加使頭和頸保持于中線上肢屈肌嚴(yán)重痙攣，下肢伸肌嚴(yán)重痙攣對稱性張力性反射（STNR）：屈頭時增加上肢屈肌張力和增加下肢伸肌張力；伸頭時結(jié)果相反使頭后伸以克服之仰臥時嚴(yán)重的伸肌痙攣和下肢內(nèi)收張力性迷路反射擊（TLR）：仰臥時伸肌占優(yōu)勢；俯臥時屈肌占優(yōu)勢仰臥時外展髖和屈膝健側(cè)用力時，病側(cè)出現(xiàn)痙攣聯(lián)合反應(yīng)（AA）：一側(cè)用力時誘發(fā)另一側(cè)痙攣加強避免健側(cè)過于用力和作抗阻活動

此外，還可以出現(xiàn)去小腦強直（decerebrate rigidity）或去皮層強直（decorticate rigidity），前者表現(xiàn)為上肢伸直、內(nèi)收內(nèi)旋，腕指屈曲、下肢伸直、內(nèi)收內(nèi)旋、踝跖屈、足內(nèi)翻；后者表現(xiàn)為上肢屈曲、內(nèi)收內(nèi)旋、腕指屈曲，下肢與前者相同。已如前述，這些都是病情危重的征兆，難以在姿勢上予以矯正。

偏癱或其他類型的中樞性癱瘓運動功能障礙的評估及康復(fù)治療請參閱中風(fēng)康復(fù)章節(jié)。

二、知覺障礙的處理

知覺（perception）障礙是顱腦損傷后的常見癥狀，往往成為康復(fù)訓(xùn)練的巨大障礙。如有下列癥狀如：地理定向障礙、物體視覺失認(rèn)、視覺空間失認(rèn)、圖象背景分辨困難、體像失認(rèn)、單側(cè)忽略、手指失認(rèn)、結(jié)構(gòu)性失用、穿衣失用、疾病失認(rèn)等，應(yīng)先行處理，在作業(yè)療法中加強相關(guān)的訓(xùn)練。

三、認(rèn)知障礙的處理

（一）認(rèn)知（cognition）障礙的表現(xiàn)與評價

認(rèn)知障礙有多方面的表現(xiàn)，如判斷、記憶、注意、推理、抽象思維、排列順序的障礙等。評價時應(yīng)注意患者的下列能力：聽從簡單或復(fù)雜指導(dǎo)的能力；在一個過程中追溯幾個步驟的能力；設(shè)計出有次序的步驟去完成任務(wù)的能力；專心于現(xiàn)有任務(wù)的能力；預(yù)測和理解因果關(guān)系的能力；解決問題的能力；一天天繼續(xù)學(xué)習(xí)下去的能力；解釋標(biāo)志和符號的能力；能及在每日生活中進(jìn)行心算和筆算的能力等。在評價時要注意結(jié)合患者的文化背景。

為更科學(xué)、更客觀地評介顱腦損傷患者在認(rèn)知等方面的神經(jīng)心理的障礙，可采用著名的（Halstead-Reitan測驗。）此組的5種基本測驗列于表（4-2-5）中。

表4-2-5 Halstead-Reitan測驗（供15歲及更年長的的成人用）

測驗名稱簡介所測內(nèi)容1．范疇測驗
（category test）將155張圖片分為7個子測驗組，頭6組各按一定的規(guī)則分類，第7組為前6組的混合供檢查回想之用。測驗時將四個按鍵放在患者面前，讓患者在圖形出現(xiàn)時按指定的原則按相應(yīng)的鍵，如在第一組圖片中出現(xiàn)中文數(shù)字“三”時，應(yīng)按第三個鍵；在第二組中出現(xiàn)兩個小人圖形時應(yīng)按第二個鍵；在第三組中依次排列著三角、圓、圓、圓四個圖形時，應(yīng)按第一個鍵（因三角與其他不同）等，按正確時立刻給與悅耳的鈴聲反饋；按不正確時則給予不悅耳的聲音反饋。記下按錯的數(shù)目作為評分標(biāo)準(zhǔn)注意、集中、概念形成、抽象推理，精煉能力，產(chǎn)生和檢驗假設(shè)的能力；專注于積極利用反饋的能力；從熟悉的事物推廣到新的但又類似的狀況中去的能力2.觸摸測驗
（tactual performance test）取一44×31cm的木板用線鋸在其上鋸出半圓、圓、方、菱形、三角、五角星、橢圓、空心十字、空心一字等開頭的蕊塊，鋸下取出的各種開頭的小塊形板，留有各種空心圖形的整塊木反稱槽板。遮住患者雙目，讓他摸一下槽板和形板，然后讓他盡可能快地將各形板放回槽板內(nèi)相應(yīng)的位置上，先用利手，后用非利手最后用雙手各進(jìn)行一次。然后將槽板和形板收起，取下患者眼上的遮蔽物，讓他畫出形板和槽板的圖形。記分標(biāo)準(zhǔn)為將全部形板放回槽板中所需的總時間，將能正確繪出的形板塊數(shù)作為記憶評分；將能正確記住形板在槽板內(nèi)的位置數(shù)作為定位記分觸覺形狀記憶、位置覺記憶、空間記憶、觸覺-運動-空間的綜合能力；在運動方面的解決問題的能力；從一個測驗向下一個測驗轉(zhuǎn)移的能力；伴隨發(fā)生的學(xué)習(xí)能力3．節(jié)律測驗
（rhythm test）在錄音機上用錄音帶依次向患者提供30對有節(jié)律的音樂聲，其中15對相同，15對不同，讓患者傾聽時指出是相同還是不同，記下判斷錯誤的次數(shù)作為評分標(biāo)準(zhǔn)注意、集中、非言語聲的記憶，非言語聲的聽覺鑒別包括對節(jié)律形式的鑒別4．語音知覺測驗
（speech sounds perception test）在錄音機上用磁帶向患者提供語音。患者前方放一答卷，卷中四個字（另一組測驗為四對字）為一組，每組中有一個（一對）字為錄音機帶上所有的，讓患者聽到時在該字（該一對字）下劃線標(biāo)出。記下聽錯數(shù)作為評分標(biāo)準(zhǔn)注意、集中、語音聽覺辨認(rèn)和字的匹配能力，高頻聲的感覺5．手指敲擊測驗
（finger tapping test）將一機械計數(shù)器和一塊22.9×24cm的板相聯(lián)，讓患者用食指盡可能快地在上面敲打10秒，利手和非利手交替進(jìn)行，直到得出每次交替時兩手敲打數(shù)之差小于5的的敲打5次為止。用利手敲打5次的平均敲打數(shù)為計分標(biāo)準(zhǔn)運動速度，兩手精細(xì)運動的能力，建立和維持連續(xù)節(jié)律地敲打的能力；小腦基底節(jié)的功能（受累時不能完成）

根據(jù)4-2-5的檢查結(jié)果，可以換算出腦的損傷指數(shù)（damage quotient,DQ）

DQ=劃入異常的測驗數(shù)/總測驗數(shù)

利用表4-2-5時，總測驗數(shù)迫7計算，原因是觸摸操作試驗（tactual performancetest,TPT）可分為三個：即TPT記時；TPT記形和TPT記位，再加上其余四類共有7個。

當(dāng)DQ=1/7～2/7時列為正常；DQ=3/7屬于輕度損傷；DQ=4/7屬于中度損傷；DQ≥5/7屬于重度損傷。

在治療過程中定期復(fù)查DQ，可以觀察腦損傷的康復(fù)情況。

不少學(xué)者根據(jù)需要在上述試驗中增加一些試驗。如有可能，尚可進(jìn)行更詳細(xì)的Luria-Nebraska神經(jīng)心理測驗。

（二）簡便可行的認(rèn)知康復(fù)方法

由于我國在康復(fù)醫(yī)學(xué)方面計算機的應(yīng)用尚未普及，加上價錢昂貴，一般單位和個人購買尚有困難，困引此處著重介紹一些簡單實用，無論在醫(yī)療機構(gòu)還是在患者回家后均可進(jìn)行的康復(fù)方法。

1．注意力和集中力訓(xùn)練

（1）訓(xùn)練1—猜測游戲（shell game）取兩個透明和一個彈球，要患者注視下由術(shù)者將一杯覆扣在彈球上，讓患者指出何杯中草藥彈球，反復(fù)數(shù)次，無誤差后改用兩個不透明的杯子，操作同上，此時患者已不能透過杯壁看到彈球，讓患者指出何杯中扣有彈球，反復(fù)數(shù)次，成功后改用三個或更多的不透明杯子和一個彈球，方法同前，成功后改用3個或更多的不透明杯子和兩個或更多的顏色不同的彈球，扣上后讓患者指出各種顏色的彈球被在那里，移動容器后再問。

（2）訓(xùn)練2—刪除作業(yè)（cancellation task） 在16天白紙中都寫幾個大寫漢語拼音字母如KBLZBOY（亦可依患者文化程度選用數(shù)目字、圖形），讓患者用鉛筆刪去術(shù)者指定的字母如“B”。改換字母的順序和規(guī)定要刪的字母，反復(fù)進(jìn)行數(shù)次，成功后改用兩行印得小些的字母，以同樣的方式進(jìn)行數(shù)次；成功后改為三行或更多行的字母，方式同前；成功后再改為紙上同時出現(xiàn)大寫和小寫字母；再讓患者刪去指定的字母（大寫及小寫的），反復(fù)數(shù)次，成功后在此基礎(chǔ)上穿插加入以前沒出過的字母，讓患者刪去，反復(fù)數(shù)次，成功后再將以前沒出現(xiàn)過的字母三個一組地穿插入其中，讓患者把這些三個一組地插入的字母一并刪刪去。

（3）訓(xùn)練3—時間感time sense）給患者一只秒表，讓他按術(shù)者口令啟動并于10秒內(nèi)由患者自動停止它。然后將時間由10秒逐步延長至1分鐘，當(dāng)誤差小于1~2秒時改為不讓患者看表，啟動后讓他心算到10秒時停止，然后將時間延長，到2分時停止。誤差應(yīng)不超過每10秒有1.5秒，即30秒時允許范圍為30±（3×1.5）秒。當(dāng)誤差不超過此值時再改為一邊與患者交談一邊讓患者進(jìn)行同上訓(xùn)練，患者盡量控制自己不受交談分散注意力。

（4）訓(xùn)練4—數(shù)目順序（number sequencing）讓患者按順序說或?qū)懗?～10的數(shù)字，如有困難，給他11張上面分別寫有0~10數(shù)字的字卡，讓他按順序排好。增加數(shù)字跨度，反復(fù)數(shù)次，成功后改為讓患者按奇數(shù)、偶數(shù)或逢10的規(guī)律說或?qū)懗鲆幌盗袛?shù)字，并由述乾隨意指定數(shù)字的起點，成功后可變換方向如原由小到大改為由大到小等，反復(fù)數(shù)次，成功后先由術(shù)者向患者提供一系列數(shù)字中的頭四個數(shù)，從第五個數(shù)起往后遞增時加一個數(shù)目如“4”等；讓患者繼續(xù)進(jìn)行，每次報出加后之和，反復(fù)數(shù)次，成功后改為每次遞增時從原數(shù)上乘以另一數(shù)值或除以另一數(shù)值。

（5）訓(xùn)練5—代幣法（taken economy programme）訓(xùn)練注意除用上述1～4法外，尚可利用行為療法中的代幣法進(jìn)行?，F(xiàn)以訓(xùn)練患者注意康復(fù)治療為例來說明這種方法。讓工作人員用簡單的方法在30分鐘的治療中，每兩分一次地記錄患者是否注意治療任務(wù)，連記5日作為行為基線。然后在治療中應(yīng)用代幣法，每當(dāng)患者能注意治療時就給予代幣，每次治療中患者得到的代幣數(shù)要達(dá)到給定值才能換取患者喜愛的實物，當(dāng)注意改善后，工作人員逐步提高上述的給定值。

2．記憶的訓(xùn)練

（1）訓(xùn)練1視覺記憶（visual memory） 先將3～5張繪有日常生活中熟悉物品的圖片卡放在患者面前，告訴患者每卡可以看到5秒，看后將卡收去，讓患者用筆寫下所看到的物品的名稱，反復(fù)數(shù)次，成功后增加卡的數(shù)目；反復(fù)數(shù)次，成功后再增加卡片的行數(shù)（如原僅一行，現(xiàn)改放兩行或三行卡片等）。

（2）訓(xùn)練2—地圖作業(yè)（map task）在患者面前放一張大的、上有街道和建筑物而無文字標(biāo)明的城市地圖，告訴患者先由術(shù)者用手指從某處出發(fā)，沿其中街道走到某一點停住，讓患者將手指放在術(shù)者手指停住處，從該處找回到出發(fā)點，反復(fù)10次，連續(xù)兩日無錯誤，再增加難度（路程更長，繞彎更多等）。

（3）訓(xùn)練3—彩色積木塊排列（color block sequencing）

用品為6塊2.5×2.5×2.5cm的不同顏色的積木塊和一塊秒表，以每3秒一塊的速度向患者陳示木塊，陳示完畢，讓患者按術(shù)者所陳示次序向術(shù)者陳示木塊，正確的記“+”；不正確的記“－”，反復(fù)10次，連續(xù)二日均10次完全正確時，加大難度進(jìn)行（增多木塊數(shù)或縮短陳示時間等）。

除上述專門的訓(xùn)練外，在日常生活中建議采用下述的方式：①建立恒定的每日活動常規(guī)，讓患者不斷地重復(fù)和排練；②耐心細(xì)聲地向患者提問和下命令，等候他們緩慢、審慎的回答；③練習(xí)從簡單到復(fù)雜進(jìn)行，將整個練習(xí)分解為若干小部，先一小部一小部地訓(xùn)練，成功后再逐步聯(lián)合；④利用視、聽、觸、嗅和運動等多種感覺輸入來配合訓(xùn)練；采用代償方法，如患者視記憶不佳就多有聽記憶等；⑤每次訓(xùn)練時間要短，記憶正確時要及時、頻每地給以獎勵；⑥讓患者分清重點，先記住最必須記的事，不去記憶一些無關(guān)的瑣事；⑦多利用記憶輔助物（prosthetic memory aids），如在患者房間內(nèi)掛大的鐘、大的日歷，大字寫的每日活動表等；將每日經(jīng)常要進(jìn)行的活動，分步驟地寫成清單放在床邊；門上貼患者家庭的合照可幫助他找到自己的房間；讓患者常帶記事本，本中記有家庭地址、常用電話號碼、生日等、并讓他經(jīng)常作記錄和查閱。

3．推理及解決總是能力的訓(xùn)練

如前述，認(rèn)知包括推理、分析、綜合、比較、抽象、概括等多種過程，而這些過程往往在人類解決問題時從思維中表現(xiàn)出來，因此訓(xùn)練解決總是的能力就等于訓(xùn)練了上述大部分的抽象邏輯思維的能力。下面就介紹實用的訓(xùn)練推理和解決問題能力的一些方法。

（1）訓(xùn)練1—指出報紙中的消息（ocating information in the newspaper）取一張當(dāng)?shù)氐膱蠹?，首先問患者有關(guān)報紙首頁的信息如大標(biāo)題、日期、報紙的名稱等，如回答無誤，再請他指出報紙中的專欄如體育、商業(yè)、分類廣告等；回答無誤后，再訓(xùn)練他尋找特殊的消息，可問他兩個球隊比賽的比分如何？當(dāng)日的氣象預(yù)告如何等？回答無誤后，再訓(xùn)練他尋找一些需要由他決定的消息，如平時交談中知患者希購一錄相機，可取一有出售錄相機廣告的報紙，問患者希購什么牌子和價值多少的錄相機，讓他從報上尋找接近他的條件的，再問他是否想購買等。

（2）訓(xùn)練2—排列數(shù)字（rdering mumber）給患者三張數(shù)字卡，讓他由低到高地將順序排好，然后每次給他一張數(shù)字卡，讓他根據(jù)其數(shù)值的大小插進(jìn)已排好的三張之間，正確地?zé)o誤后，再給他幾個數(shù)卡，問他其中有什么共同之處（如有些都是奇數(shù)或偶數(shù)，有些可以互為倍數(shù)等）？

（3）訓(xùn)練3—問題狀況的處理（roblem situation）給患者紙和筆，紙上寫有一個簡單動作的步驟職刷牙，將牙膏放在牙刷上，取出牙膏和牙刷等，問患者孰先孰后？更換幾種簡單動作，都回答正確后再讓他分析更復(fù)雜的動作如油剪雞蛋、補自行車內(nèi)胎等，此時讓患者自己說出或?qū)懗霾襟E，如漏了其中某一步或幾步，術(shù)者可以問他“這一步該放在哪里？”訓(xùn)練成功后，術(shù)者可向患者提出一些需要他在其中作出決定的困難處境，看他如何解決？如問他“丟失錢包怎么辦”？“在新城市中迷了路怎么辦？”“在隆重的宴會上穿著不恰當(dāng)怎么辦”？等等。

（4）訓(xùn)練4—從一般到特殊地推理（reasoning,from general to speciffic）從工具動物、植物、國家、職業(yè)、食品、運動等內(nèi)容中隨便指出一項如食品，讓患者盡量多地想出與食品有關(guān)的細(xì)項，如回答順利，可對一些項目給出一些限制條件，讓患者想出符合這些條件的項目，如談到運動時，可向患者提出那些需要跑步？那些要用球？那些運動時隊員有身體接觸等，這時患者必需除外一些不符合上述條件的項目，其中就有了決定的過程。成功后可進(jìn)而告訴患者，假設(shè)術(shù)者在雜貨店里習(xí)回食品，讓他通過向術(shù)者提問的方式猜出買的什么？鼓勵他先提一般的問題，如它是植物嗎？是肉類嗎？等，術(shù)者回答后他才進(jìn)一步問特殊的問題，如術(shù)者回答是植物，他可以再部是黃瓜嗎？西紅柿嗎等？起初允許他通過無數(shù)的提問猜出結(jié)果，以后限制他必須用30次的提問猜出結(jié)果，成功后再限定為20次、15次等。

（5）訓(xùn)練5—分類（categorization） 給患者一張上面有30項物品名稱的單子，并告訴他30項物品都屬于三類（如食品、家具、衣服）物品中的一類，讓他進(jìn)行分類，如不能進(jìn)行，可幫助他。訓(xùn)練成功后，仍給他上面列有30項物品的清單，讓他進(jìn)行更細(xì)的分類，如初步分為食品類后，再細(xì)分是植物、肉、奶品？等；成功后再給他一張清單，上面寫有成對的、有某些共同之處的物品的名稱如椅子—床、牛排—豬肉、書—報紙等，讓患者分別回答出每一對中有何共同之處？答案允許多于一人上，如書—報紙可以回答是寫出來的和是紙制的等，必須有共同之處。

（6）訓(xùn)練6—作預(yù)算（budgeting）讓患者假設(shè)一個家庭在房租、水、電、食品等方面的每月開支賬目（可作6個月或1年的），然后問患者那一個月的某一項（如電）花費最高或最低？回答正確后，再讓他算算各項開支每年的總消耗是多少錢，如每年電費花費若干等，回答正確后，讓他改變各項開支的總消耗數(shù)然后再加入其他開支類別（如衣服、娛樂等）。問患者在上述預(yù)算內(nèi)每月要用多少錢才能生活？進(jìn)而讓他分解為每周多少錢？每小時需多少錢？

訓(xùn)練是多多樣的，進(jìn)行中并非一天就把某訓(xùn)練中的所有步驟都完成，一般在一個步驟連續(xù)2～3天完成得都正確后再進(jìn)入下一步。

上述訓(xùn)練無甚特殊用品。適于出院后在家中繼續(xù)進(jìn)行，因此對家人亦應(yīng)進(jìn)行訓(xùn)練，讓他們也掌握訓(xùn)練方法。