《急診醫(yī)學(xué)》 第二節(jié)　先兆子癇和子癇

子癇是妊娠20周以后“妊娠高血壓綜合征”（簡(jiǎn)稱妊高征）的特殊表現(xiàn)，包括水腫、高血壓和蛋白尿，特別于妊娠晚期發(fā)展呈最嚴(yán)重而緊急情況時(shí)，以抽搐及昏迷為特點(diǎn)，可并發(fā)腎功能衰竭、心力衰竭、肺水腫、顱內(nèi)出血、胎盤早期剝離等。先兆子癇則是于抽搐前，在妊高征基礎(chǔ)上伴有頭痛、頭暈、眼花、上腹不適、惡心等癥狀，預(yù)示子癇即將發(fā)生的階段。

隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，孕期保健加強(qiáng)，對(duì)妊娠高血壓綜合征預(yù)防及診治水平的提高，子癇的發(fā)生率近年來已明顯下降，約為1‰左右。本病發(fā)病急，病情變化快，后果嚴(yán)重，處理復(fù)雜，特別在急診處理時(shí)，要求迅速診斷，及時(shí)搶救。在先兆子癇階段如能抓緊治療則可避免子癇發(fā)生。

一、病因

雖經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)的研討，學(xué)說多種多樣，尚無一致公認(rèn)看法。本病特點(diǎn)與妊娠有關(guān)，妊娠結(jié)束，癥狀消失而自愈。

（一）免疫學(xué)說 通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及胎盤的病理改變，發(fā)現(xiàn)極似移植物的排異作用，提示妊高征的病因可能是對(duì)胎盤、胎兒某些抗原物質(zhì)的免疫變態(tài)反應(yīng)。

（二）子宮胎盤供血、供氧不足 本病多發(fā)生在初產(chǎn)婦及雙胎孕婦，初次妊娠子宮供血不如經(jīng)產(chǎn)；雙胎及羊水過多時(shí)，子宮體積大，壁薄，供血不如單胎。其他如糖尿病、慢性腎炎患者有血管病變，也影響子宮和胎盤的供血、供氧，易發(fā)生妊高征。

（三）神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說 認(rèn)為此類患者對(duì)腎素、血管緊張素過度敏感。

（四）營(yíng)養(yǎng)學(xué)說 認(rèn)為低蛋白血癥、缺鋅都與發(fā)病有關(guān)，故本病多見于營(yíng)養(yǎng)不良，貧血孕婦。

二、病理改變

全身小動(dòng)脈痙攣是本病的基本病理改變。繼發(fā)組織缺氧、水腫、代謝改變，涉及到心、腎、腦、肝等重要臟器而出現(xiàn)一系列癥狀。

（一）全身小動(dòng)脈痙攣 可以通過眼底、甲床、胎盤子面進(jìn)行觀察。小動(dòng)脈痙攣外周阻力增加，尤其腎小動(dòng)脈痙攣，腎缺血，產(chǎn)生腎素、加壓素，血管壁對(duì)血管緊張素敏感性增加，而出現(xiàn)高血壓。

（二）腎小動(dòng)脈痙攣 腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低，血尿酸增高，水、鈉潴留，而出現(xiàn)水腫、少尿甚或無尿。腎毛細(xì)血管痙攣，腎組織缺搓氧，腎小管通透性增加，吸收功能不全，蛋白漏出，出現(xiàn)了以白蛋白為主的蛋白尿、管型尿，血漿蛋白下降，白/球蛋白比例倒置。

（三）子宮及胎盤血管痙攣 子宮血流量減少，胎盤血管痙攣，動(dòng)脈粥樣硬化改變，嚴(yán)重者梗塞改變，胎盤早期剝離，胎死宮內(nèi)。胎盤的病理改變致使胎兒生長(zhǎng)遲緩（IUGR），新生兒體重低于正常（SGA），嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。

（四）肝臟血管痙攣 階段性狹窄，血管內(nèi)皮損傷，部分紅細(xì)胞裂解，血小板消耗，嚴(yán)重者肝竇及肝包膜下出血，肝破裂，臨床上出現(xiàn)上腹不適，右上腹痛，胸悶，惡心等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可有轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素輕度上升，血小板下降，貧血，末梢血有異形紅細(xì)胞等。

（五）腦血管痙攣 腦缺氧，腦水腫，腦組織點(diǎn)狀出血，嚴(yán)重時(shí)腦血栓形成，腦血管破裂，顱內(nèi)出血。臨床上出現(xiàn)頭痛、頭暈、眼花、抽搐、昏迷、體溫上升。

（六）眼底小動(dòng)脈痙攣 階段性狹窄如臘腸樣改變，動(dòng)脈變細(xì)，嚴(yán)重者有出血、滲出、視網(wǎng)膜及視乳頭水腫。臨床上有視力模糊，眼冒金花，視物不清等癥狀，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離可致失明。

（七）心臟冠狀小動(dòng)脈痙攣 心肌供血、供氧不足，心肌間質(zhì)水腫，嚴(yán)重時(shí)心內(nèi)膜點(diǎn)狀出血，局灶壞死。由于全身水腫、高血壓，外周陰力增加，血液粘滯度增高，血液濃縮更增加心臟負(fù)擔(dān)，致使可能發(fā)生心力衰竭。

（八）肺小動(dòng)脈痙攣　肺水腫，特別于子癇抽搐后時(shí)有發(fā)生吸入性肺炎，抽搐后乳酸堆積，血pH降低，二氧化碳結(jié)合力降低。肺部可聞濕啰音。由于酸中毒，子癇抽搐后呼吸變得深而快。

（九）血液系統(tǒng)變化　包括血液濃縮，血容量減少，發(fā)生少尿或無尿。有人記載妊娠晚期婦女血容量可達(dá)5000ml，但先兆子癇或子癇患者血容量?jī)H約3500ml。正常產(chǎn)婦產(chǎn)后出血500ml甚至更多，一般并不出現(xiàn)休克，而子癇患者產(chǎn)后出血時(shí)，血壓下降，極易發(fā)生低血容量休克，常為臨床醫(yī)師忽視，有時(shí)誤認(rèn)為產(chǎn)后病情立即減輕，應(yīng)引起警惕。

血小板計(jì)數(shù)可有輕度下降，末梢血涂片有紅細(xì)胞碎片或變形紅細(xì)胞，少數(shù)患者血清內(nèi)有纖維蛋白降解產(chǎn)物，魚精蛋白副凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，提示有DIC情況存在。

三、臨床表現(xiàn)

妊娠晚期除具有水腫、血壓高和蛋白尿的妊高征癥狀外，出現(xiàn)有劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐、右上腹痛、胸悶，視力模糊、眼冒金花、憂慮、易激動(dòng)等癥狀時(shí)，即可診為“先兆子癇”，應(yīng)立即收入院治療。一旦發(fā)生抽搐、昏迷即診斷為“子癇”，子癇可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后1周內(nèi)，多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。

子癇抽搐前多數(shù)有先兆子癇癥狀，也有個(gè)別患者前驅(qū)癥狀不明顯，突然發(fā)作抽搐或進(jìn)入昏迷。子癇發(fā)作時(shí)開始于面部，眼球固定，斜視一方，瞳孔放大，從嘴角開始出現(xiàn)面部肌肉痙攣，數(shù)秒鐘后全身肌肉收縮，面向一側(cè)歪曲，雙手臂曲屈握拳，腿部旋轉(zhuǎn)，約持續(xù)10余秒。下頜及眼皮一開一合，全身上下肢迅速?gòu)?qiáng)烈陣攣，口吐白沫，舌被咬破時(shí)口吐血沫。眼結(jié)膜充血，面部發(fā)紫發(fā)紅，歷時(shí)1～2min進(jìn)入昏迷?；杳院蟪Ｓ绪暎贁?shù)患者抽搐后立即清醒，亦可停止片刻再發(fā)生抽搐。抽后血壓常上升，少尿或無尿，尿蛋白增加。進(jìn)入昏迷后體溫上升，呼吸加深。抽搐中可能發(fā)生墜地摔傷，骨折?；杳灾腥绨l(fā)生嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎，亦可有發(fā)生胎盤早剝、肝破裂、顱內(nèi)出血及發(fā)動(dòng)分娩。

四、診斷及鑒別診斷

病史中過去無慢性高血壓、腎病及糖尿病史亦無抽搐發(fā)作情況，妊娠晚期有水腫、高血壓和蛋白蛋情況，先有先兆子癇的癥狀，特別是初產(chǎn)婦、雙胎妊娠及羊水過多等情況，先兆子癇的診斷一般不難肯定。如患者來院已發(fā)作過抽搐，注意了解子癇抽搐的典型表現(xiàn)，并量血壓及體溫，進(jìn)行尿蛋白和腎功能檢查，檢查眼底，子癇診斷不困難。需要與子癇患者進(jìn)行鑒別診斷的主要是與抽搐、昏迷有關(guān)的疾患，如常見的癲癇、腦炎、腦溢血、低血糖、癔病等。

（一）癲癇發(fā)作癲癇患者過去多有發(fā)作史，發(fā)作前常有先兆，發(fā)作時(shí)間短，繼之神智喪失，跌倒，全身痙攣1～2min，亦可咬破舌，大小便失禁。但抽搐后多數(shù)立即清醒，即使有短暫昏迷或神智模糊，于短時(shí)內(nèi)可恢復(fù)正常。無高血壓、水腫及蛋白尿。眼底無妊高征變化。患者于抽搐后來急診時(shí)注意詢問有關(guān)病史，及時(shí)檢查尿蛋白，測(cè)血壓以利迅速診斷。

（二）高血壓腦病及腦溢血 患者妊娠前應(yīng)有慢性高血壓病史，常無浮腫及蛋白尿。突然出現(xiàn)昏迷，意識(shí)喪失，軟性偏癱，病理反射陽(yáng)性，瞳孔多不對(duì)稱。腦溢血時(shí)腦脊液有特殊改變，即可診斷。

（三）腦炎 腦炎發(fā)病有季節(jié)性，乙型腦炎見于夏秋季，流行性腦炎多見于春季。起病雖然急，但先有發(fā)熱、頭痛，頸項(xiàng)不適，迅即高熱、惡心、嘔吐、煩躁、昏迷，亦可發(fā)生譫妄、驚厥。子癇患者并無發(fā)熱，無頸項(xiàng)強(qiáng)直及腦膜刺激征，亦無病理反射。腦炎患者無高血壓、水腫、蛋白尿，腦脊液檢查有典型炎癥改變。

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）血、尿常規(guī)由于血液濃縮，血細(xì)胞容積及血紅蛋白常偏高，如合并貧血?jiǎng)t表現(xiàn)為正常及降低。血小板計(jì)數(shù)正常或減少。出、凝血時(shí)間正?；蜓娱L(zhǎng)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高。周圍血涂片有時(shí)可見形態(tài)不規(guī)則的紅細(xì)胞或碎片。

（二）肝、腎功能及電解質(zhì)檢查　血清尿酸、肌酐、尿素氮于腎功有損害時(shí)可以升高，二氧化碳結(jié)合力下降，說明有酸中毒情況。肝轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素可以輕度上升，表明肝細(xì)胞受損可能有病理性溶血情況。肝臟受損時(shí)血糖常偏低。白、球蛋白比例常倒置，由于大量血漿蛋白自尿中漏出，特別白蛋白為甚，白蛋白及總蛋白減少。測(cè)血清K+、Na+、Cl-以備補(bǔ)液參考。

行24h尿量及24h尿蛋白定量檢查，并行尿比重及尿肌酐測(cè)定。

（三）血?dú)夥治?了解缺氧及酸中毒情況。

六、胎兒胎盤情況特殊檢查

（一）胎兒電子監(jiān)護(hù) 了解胎兒宮內(nèi)缺氧是否存在，如NST（非應(yīng)力試驗(yàn)）、OCT（催產(chǎn)素負(fù)荷試驗(yàn)）。注意NST無反應(yīng)型及基線平直，心動(dòng)過緩，晚減速等預(yù)示胎兒缺氧表現(xiàn)。

（二）B型超聲掃描了解胎兒雙頂徑及腹圍，計(jì)算胎兒體重，估計(jì)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩可能性。了解胎盤成熟度以及羊水量以便適時(shí)終止妊娠。

（三）測(cè)定24小時(shí)尿或血清雌三醇及HPL（人胎盤生乳素）估計(jì)胎盤胎兒情況。

七、處理

先兆子癇和子癇的治療應(yīng)以預(yù)防為主，凡妊高征患者，血壓較高，水腫較重，尿蛋白陽(yáng)性者均應(yīng)收入院治療。當(dāng)出現(xiàn)有先兆子癇癥狀來急診檢查時(shí)也應(yīng)立即入院，積極對(duì)癥治療，以免子癇發(fā)作。一旦子癇發(fā)作都應(yīng)立即采取緊急搶救措施。

（一）緊急處理 ①保持呼吸道通暢，避免吐物及異物吸入，使患者頭部偏向一側(cè)，取出假牙，插入開口器、導(dǎo)氣管和牙墊，防止咬破舌頭。如有嘔吐物用吸痰器及時(shí)吸凈以避免吸入性肺炎。②鼻塞給氧，如有呼吸障礙者行氣管加壓給氧，糾正缺氧酸中毒，避免胎死宮內(nèi)。③如有抽搐發(fā)作，立即靜脈注射安定10mg抽搐止后再行檢查及繼續(xù)治療。④扼要采取病史，重點(diǎn)了解尿量及過去用藥情況，查體、留尿檢查蛋白，盡快作出診斷和鑒別診斷，如為子癇抽搐患者應(yīng)按重病收入院全面檢查及治療。

（二）藥物治療 以止痙、鎮(zhèn)靜、降壓、利尿?yàn)橹鳎o以其他支持療法。

1．止抽搐、鎮(zhèn)靜、解痙　首選安定，止抽搐作用快，安全并有一定降壓作用。10mg靜脈注射（每分鐘注射速度不得超過2～3mg），青光眼患者忌用。如果抽搐未能停止可以再行緩慢靜脈注射，至抽搐停止為止。

硫酸鎂具解痙及止抽搐作用，并有短暫降壓效果。有關(guān)硫酸鎂用法國(guó)內(nèi)外方案很多，劑量偏大。北京協(xié)和醫(yī)院目前采用初始劑量4g靜脈推注（25%MgSO416mL+10%葡萄糖20ml，10～20min推入），然后以1g/h靜脈點(diǎn)滴，加于5%～10%葡萄糖，依所需辦理入液量而調(diào)整濃度。同時(shí)進(jìn)行血鎂濃度測(cè)定，使達(dá)2.5～3mmol/L。注意監(jiān)測(cè)腱反射，尿量每小時(shí)不少于100ml，呼吸16次/min。一般24h內(nèi)需25～30g。于夜間亦可采取雙側(cè)臀部深部肌內(nèi)注射。每側(cè)用25%MgSO410ml+2%普魯卡因2ml，共5g。

冬眠Ⅰ號(hào)合劑（全量杜冷丁100mg，非那根50mg，冬眠靈50mg，共6ml）具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用。人工冬眠具有使大腦皮質(zhì)進(jìn)入抑制狀態(tài)作用，解除血管痙攣，提高組織對(duì)缺氧的耐受，綜合起來有促眠、鎮(zhèn)靜、止吐、降壓和抗驚作用。抽搐發(fā)作時(shí)可用1/3～1/2量加入50%葡萄糖20ml靜脈注射，于5～10min注完，或者1/3～1/2量肌內(nèi)注射，然后用1/2量加入5%～10%葡萄糖溶液中靜脈點(diǎn)滴10～12h。

苯巴比妥鈉大劑量止抽搐，如0.2g肌內(nèi)注射：中劑量促眠，小劑量鎮(zhèn)靜作用。

嗎啡具有鎮(zhèn)靜、止抽搐作用，皮下注射易于給藥，作用快，0.015g/次。產(chǎn)時(shí)子癇要慎用，因?yàn)樗泻粑种谱饔茫⒖稍黾语B內(nèi)壓，近年少用。

以上硫酸鎂、普魯卡因混合液、冬眠Ⅰ號(hào)1/3量、苯巴比妥鈉、安定、嗎啡等可以交替肌內(nèi)注射，每4～6h一次。

2．降壓 肼苯達(dá)嗪具有強(qiáng)而迅速降壓效果。該藥抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，舒張平滑肌，不影響胎盤供血，亦無鼻堵副作用。靜脈給藥時(shí)用于舒張壓高于或等于14.67kPa(110mmHg)，肼苯達(dá)嗪5mg+生理鹽水20ml，靜脈推注，20min注完，同時(shí)每分鐘測(cè)量血壓1次。如果舒張壓仍高于或等于14.67kPa(110mmHg)，可以同法靜脈推注10mg，1～2次。先兆子癇患或子癇患者清醒后可以口服，每次25mg，每日3次，或肼苯達(dá)嗪緩釋片，每次50mg，每日1次。

甲基多巴也有很好降壓效果，抑制兒茶酚胺合成，一般每次0.25g，每日3次口服。安達(dá)血平每次1片，每日3次口服，均不影響胎盤血液循環(huán)。

3．利尿 鑒于嚴(yán)重妊高征患者常有血液濃縮，一般不宜用利尿劑。但如果水腫嚴(yán)重，特別是肺水腫、心力衰竭、視乳頭水腫、少尿或無尿及腎功能衰竭時(shí)可以應(yīng)用利尿劑。常用藥物如速尿，作用強(qiáng)而快。有較強(qiáng)的排鉀作用，同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀。常用劑量為20～40mg靜脈或肌內(nèi)注射，也可口服速尿，每次20mg，每日3次。其他如雙氫克尿塞每次25mg，每日3次，需補(bǔ)鉀。氨苯喋啶每次50～100mg，每日3次，有保鉀作用。

應(yīng)用利尿劑時(shí)注意復(fù)查血HCT及血電解質(zhì)。

4．?dāng)U容及液體入量　先兆子癇、子癇患者常有血液濃縮，擴(kuò)容后可以改善重要臟器的血液灌注，糾正組織缺氧。如有低蛋白血癥，可以辦理入白蛋白或血漿，其他也可以應(yīng)用低分子右旋糖酐，同時(shí)給以5%葡萄糖，增加擴(kuò)容時(shí)間，改善微循環(huán)。但對(duì)于心功能不佳、肺水腫產(chǎn)婦禁用。特別注意應(yīng)在解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，并應(yīng)監(jiān)測(cè)血HCT及尿比重。注意心衰、肺水腫征兆。

需要輸液時(shí)，每日液量不得超過2500ml，根據(jù)血清鉀、鈉、氯水平，對(duì)電解質(zhì)失衡進(jìn)行補(bǔ)充和糾正。

（三）產(chǎn)科處理

1．適時(shí)終止妊娠先兆子癇或子癇患者停止抽搐后視病人血壓、尿蛋白情況，如有好轉(zhuǎn)，可等待胎兒存活，至胎肺成熟后終止妊娠。如情況嚴(yán)重，血壓控制不滿意，胎兒有宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，抽搐后病情穩(wěn)定24h后，考慮終止妊娠。

2．分娩方式 陰道分娩時(shí)盡量縮短第二產(chǎn)程，除非引產(chǎn)失敗，或?qū)m縮時(shí)胎兒有缺氧表現(xiàn)，胎兒監(jiān)護(hù)異常，羊水過少，病情嚴(yán)重或有產(chǎn)科指征采取剖宮產(chǎn)。陰道分娩時(shí)應(yīng)進(jìn)行胎心連續(xù)電子監(jiān)護(hù)，產(chǎn)程中應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑，防止抽搐再發(fā)或發(fā)生?？蓱?yīng)用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗協(xié)助縮短產(chǎn)程。

3．做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備先兆子癇和子癇患者常合并胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩，分娩時(shí)應(yīng)請(qǐng)兒科醫(yī)師到場(chǎng)，協(xié)助搶救嬰兒。準(zhǔn)備各項(xiàng)嬰兒復(fù)蘇等搶救措施。

4．預(yù)防產(chǎn)后出血 這類產(chǎn)婦常合并有慢性DIC情況，血小板偏低，長(zhǎng)期應(yīng)用解痙藥物，血壓高等都是易出血因素。加之血容量低，一旦出血耐受力差，易發(fā)生低血容量休克。因此當(dāng)胎兒娩出后應(yīng)常規(guī)給予催產(chǎn)素，并應(yīng)保持靜脈通道，必要時(shí)補(bǔ)充血容量。盡量避免應(yīng)用強(qiáng)烈收縮子宮藥物如麥角新堿。如出血多，盡量補(bǔ)新鮮血。

5．特殊護(hù)理 房間應(yīng)安靜、避光、空氣流通，備有麻醉機(jī)、吸痰器、各種搶救器械及藥品，子癇抽搐后留置導(dǎo)尿管，記出入量，安床檔，防止摔傷。每2～4h記錄血壓、脈搏、呼吸，每日測(cè)體溫4次，安排特別護(hù)理，專人看守不得離開，記錄特殊記錄單。