《急診醫(yī)學(xué)》 第一節(jié)　血循環(huán)功能不全對藥代動力學(xué)的影響

一、心臟急癥時(shí)血循環(huán)功能不全的病理生理特點(diǎn)

（一）血循環(huán)功能不全　指血循環(huán)（主要為心臟）不能提供足夠心排血量以滿足機(jī)體組織代謝需要，它是心臟急癥時(shí)改變藥代動力學(xué)最重要和最常見的原因。

（二）心肺復(fù)蘇　心肺復(fù)蘇時(shí)心排血量明顯減少，平均動脈壓的下降，在病人大于50%，在實(shí)驗(yàn)狗，少于30%。麻醉狗的實(shí)驗(yàn)，室顫造成的心臟驟停時(shí)，腦血流量減少不明顯，心和腎以及其他器官的血流量則明顯減少。

二、受影響的藥代動力學(xué)環(huán)節(jié)

上述病理生理改變往往涉及三個主要參數(shù)（圖22-1）。

圖22-1 循環(huán)功能不全對藥代動力學(xué)的影響

（一）分布容量 心排血量減損，機(jī)體血流量重分布，較大部分的心排血量供給腦、心等器官的灌注。心功能不全患者的中心室分布容量較正常減小。因此按通常劑量給予藥物常引起非期望的過高血藥濃度，出現(xiàn)不良反應(yīng)。

（二）清除率 藥物自血漿的清除，可經(jīng)肝而生物轉(zhuǎn)化為其他形式（滅活性或活性）；或經(jīng)腎排泄；或經(jīng)肝及腎兩者而消除。決定消除率有兩個獨(dú)立因素：通過器官的血流率和清除機(jī)制的活性。這些因素在心功能不全時(shí)常降低。

其他因素如體液潴留可增加水溶性藥物的分布容量；低蛋白血癥可增加蛋白結(jié)合率高的藥物分布容量，或減少高提取率藥物的肝清除率。合用的藥物可產(chǎn)生血流動力學(xué)效應(yīng)，從而改變對藥物處置。

（三）清除半減期（T1/2）大多數(shù)藥物以一級動力學(xué)過程清除，即自血漿移除的藥量與當(dāng)時(shí)的血漿藥物濃度成比例。分布容量（vd）與清除率(cl)決定清除半減期（T1/2），其關(guān)系為：T1/2=vd×0.693/cl,如vd減小，cl成比例也減少，可不改變T1/2；利多卡因常先給予負(fù)荷量以期加速達(dá)到治療水平，但心衰時(shí)vd減小，故易使血濃度較高；cl延緩，T1/2也延長，因而心衰病人利多卡因達(dá)到穩(wěn)態(tài)的時(shí)間也顯著較長，增量時(shí)需更加逐步進(jìn)行。