《基礎(chǔ)護理學》 一、概述

醫(yī)護記錄是醫(yī)院重要的檔案資料，又稱病歷，我國衛(wèi)生部定名為“病案”。病案是病人就醫(yī)的全部醫(yī)療、護理記錄，由門診病案和住院病案兩部分組成。門診病案包括首項、副頁、各種檢查報告單。住院病案包括①醫(yī)療記錄，是醫(yī)生采集病史和檢查、診治的記錄，有醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會診記錄等。②護理記錄，是護士記錄病人的病情變化、治療情況和所采取的護理措施，有體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄單、特別護理記錄單、護理交班記錄、責任制護理記錄等。③檢驗記錄，是各種檢驗的報告單和診斷性檢查的報告單，有心電圖、胸透、同位素、超聲波、病理檢查報告單，以及內(nèi)窺鏡檢驗報告單等。④各種證明文件，有病員所在單位的有關(guān)證明、住院通知單、病危通知單等。

（一）醫(yī)療文件的意義

1．診斷治療護理的依據(jù) 病案是醫(yī)務人員臨床初中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據(jù)。當病人出現(xiàn)危急情況，或再次入院治療時，都需要根據(jù)既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。

2．教學科研的重要資料 完整的病案資料是醫(yī)學和護理教學的重要教材，也是開展科研工作的重要資料。

3．醫(yī)院管理考核的重要信息和參考 病案的書寫與記錄可反映醫(yī)院的服務質(zhì)量和技術(shù)水平，它既是醫(yī)院管理的重要信息，又是考核醫(yī)護人員的參考資料。

4．醫(yī)學統(tǒng)計的原始記錄 病案資料是醫(yī)學統(tǒng)計的原始記錄，可提供防病治病和流行病學的調(diào)查。

5．法律的證明文件 完整的病案資料具有重要的法律作用。凡屬傷殘?zhí)幚?、醫(yī)療糾紛等一些政治部門的訴訟案件，其調(diào)查處理的過程都要將病案記錄作為依據(jù)加以判斷，以明確醫(yī)院、醫(yī)生、護士等有關(guān)人員有無法律責任。

（二）病案的書寫要求

1．記錄必須及時、準確、真實、完善，內(nèi)容簡明扼要，醫(yī)學術(shù)語運用確切。

2．用紅、藍鋼筆書寫，眉欄、頁碼必須填寫完整，記錄者簽上全名以明確職責。

3．文句通順、字體清楚端正，不得涂改，剪貼，或濫用簡化字。