《呼吸病學(xué)》 第十三章　胸腔積液

【總論】

臟層和壁層胸膜之間為一潛在的胸膜腔，在正常情況下，胸膜內(nèi)含有微量滑液體，其產(chǎn)生和吸收經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)平衡。任何病理原因加速其產(chǎn)生和（或）減少其吸收時(shí)，就出現(xiàn)胸腔積液（pleural effusion)。

【胸腔積液和吸收的機(jī)制】

健康人胸膜腔為負(fù)壓（呼吸時(shí)平均為－0.5kpa，即－5cmH2O)，胸液中含蛋白質(zhì)，具有膠體滲透壓（0.8kpa，即8cmH2O)。胸液的積聚與消散還與胸膜毛細(xì)血管中滲透壓、靜水壓有密切關(guān)系。壁層胸膜由體循環(huán)供血，毛細(xì)血管靜水壓高（3kpa，即30cmH2O）；臟層胸膜由肺循環(huán)供血，靜脈壓低（1.1kpa，即11cmH2O）。體循環(huán)與肺循環(huán)血管中膠體滲透壓相同（3.4kpa，即34cmH2O）。結(jié)果是液體由壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，并從臟層胸膜以個(gè)等速度被吸收（圖2－13－1）。

圖2－13－1　胸液循環(huán)與有關(guān)壓力（kpa）關(guān)系示意圖

從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)測(cè)算，人體每天胸膜腔約有0.5-1L液體通過(guò)。胸液中的蛋白質(zhì)主要是經(jīng)由淋巴管而被吸收，每天約有0.25-0.5L淋巴液由胸膜腔淋巴管進(jìn)入胸導(dǎo)管。

胸膜炎癥可使血管壁通透性增高，較多蛋白質(zhì)逸入胸膜腔，使胸液滲透壓增高。腫瘤可壓迫、阻斷淋巴引流，使胸液中蛋白質(zhì)積聚，從而導(dǎo)致胸腔積液，門靜脈性肝硬化伴有低蛋白血癥，血中膠體滲透壓降低，可產(chǎn)生漏出液；當(dāng)有腹水時(shí)，又可通過(guò)膈肌先天性缺損或經(jīng)淋巴管而引起胸腔積液。此外，變態(tài)反應(yīng)性疾病、心血管疾患或胸外傷等亦可引起胸腔積液。

【病因】

一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高

如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。

二、胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加

如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（癌腫轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗塞、膈下炎癥（膈下膿腫、急性胰腺炎、阿米巴肝膿腫）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。

三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低

如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸漏出液。

四、壁層胸膜淋巴引流障礙

如癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴引流異常，產(chǎn)生胸腔滲出液。

五、損傷等所致胸腔內(nèi)出血

主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。

胸腔積液主要病因與積液性質(zhì)見(jiàn)表2－13－1。

表2－13－1　胸腔積液主要病因和積液性質(zhì)

漏出液滲出液（漿液性或血性）膿胸血胸乳糜胸感染性疾病胸膜炎（結(jié)核病、各類肺感染）、膈下炎癥肺結(jié)核、各類肺感染肺結(jié)核腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾患上腔靜脈受阻充血性心力衰竭、縮窄性心包炎癌腫、胸膜間皮細(xì)胞瘤、肺梗塞癌腫、血管瘤破裂、肺梗塞胸導(dǎo)管受阻低蛋白血癥腎病綜合癥、肝硬化其他疾患腹膜透析、粘液性水腫、藥物過(guò)敏、放射反應(yīng)風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、胸部手術(shù)后、氣胸外傷、食管瘺、氣胸、胸腔穿刺術(shù)后繼發(fā)化膿性感染外傷、氣胸（伴胸膜粘連帶撕裂）外傷致胸導(dǎo)管破裂、絲蟲病

胸腔積液中滲出性胸膜炎最為多見(jiàn)；中青年病人中，結(jié)核病為其常見(jiàn)的病因。中老年胸腔積液（尤其血性胸液）要慎重考慮惡性病變。惡性腫瘤(如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可引起胸腔積液。腫瘤侵犯胸膜，使其表面通透性增加，或是淋巴引流受阻，蛋白不易運(yùn)出胸膜腔，或伴有阻塞性肺炎及胸膜，均可引起滲出性胸腔積液。偶有胸導(dǎo)管受阻，便形成乳糜胸。當(dāng)心包受累而產(chǎn)生心包積液，或者上腔靜脈受阻，使血管內(nèi)靜水壓升高，或是惡性腫瘤所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良低蛋白癥，胸腔積液可為漏出液。

【臨床表現(xiàn)】

年齡、病史、癥狀和體征對(duì)診斷均有參考價(jià)值，結(jié)核性胸膜炎常伴有發(fā)熱。年輕病人胸膜炎以結(jié)核性為常見(jiàn)；中年以上患者警惕性腫瘤。有心力衰竭史者要考慮漏出液；炎性積液為滲出性，多伴有胸痛及發(fā)熱。肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，也可為膿胸。0.3L以下積液癥狀多不明顯。0.5L以上時(shí)，方漸感悶。局部叩診濁音，呼吸音減低，積液量增多時(shí)，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦,胸痛逐漸緩解，但氣促卻愈形加重；大量積液則縱隔臟器受壓，心悸、氣促更為明顯。

【影像診斷】

0.3-0.5L積液X線下僅見(jiàn)肋隔角變鈍；更多的積液顯示有向外側(cè)，向上的弧形上緣的積液影（圖2－13－2）平臥時(shí)積液散開，使整個(gè)肺野透亮度降低。液氣胸時(shí)積液有液平面。大量積液時(shí)整個(gè)患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。積液時(shí)常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其它病變。包裹性積液不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，局限于葉間肺與膈之間，有時(shí)超聲檢查或人工氣腹可協(xié)助診斷。

圖2－13－2滲出性胸膜炎

B型超聲可探查被胸液掩蓋的腫塊，幫助胸腔穿刺術(shù)的定位。CT檢查能根據(jù)胸液的不同密度提示判斷為滲出液、血液或膿液，還可顯示縱隔，氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤和胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。高千伏X線檢查也是較好診斷手段。這些影像都可與X線檢查結(jié)果聯(lián)系分析，對(duì)診斷很有幫助。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

胸腔穿刺抽出積液作下列檢查，對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均非常重要。

一、外觀

漏出液清澈透明，靜置不凝固，比重＜1.016-1.018。滲出液多呈草黃色，稍混濁，比重＞1.018。膿性積液若有大腸桿菌或厭氧菌感染常有臭味。血性胸液呈不同程度的洗肉水樣或靜脈血樣；乳狀胸液為乳糜胸；巧克力色胸液提示阿米巴肝膿腫破入胸腔；黑色胸液可能有曲菌感染。

二、細(xì)胞

漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100×106／L，以淋巴細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞為主。滲出液白細(xì)胞常多于500×106／L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10×109／L以上。中性粒細(xì)胞增多提示急性炎癥；淋巴細(xì)胞為主時(shí)多為結(jié)核性或癌性；酸性粒細(xì)胞增多見(jiàn)于寄生蟲感染或結(jié)締組織病等。胸液中紅細(xì)胞在5×109／L以上，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤、結(jié)核病等引起。胸腔穿刺損傷血管也可引起血性胸液，應(yīng)注意鑒別。紅細(xì)胞超過(guò)10×1010／L時(shí)提示創(chuàng)傷、腫瘤或肺栓塞。癌性胸液中約有60％可檢出癌細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。胸液中細(xì)胞染色體數(shù)目和形狀變異（非整倍體）對(duì)惡性腫瘤的診斷有幫助。胸液中間皮細(xì)胞常有變形，易誤為腫瘤細(xì)胞，應(yīng)注意識(shí)別?！》墙Y(jié)核性胸液中間皮細(xì)胞超過(guò)5％，而且較易找到狼瘡細(xì)胞。

三、PH

結(jié)核性胸液pH常＜7.30；pH