《骨科學》 第二節(jié)　骨盆骨折

骨盆骨折是一種嚴重外傷,多由直接暴力骨盆擠壓所致。多見于交通事故和塌方。戰(zhàn)時則為火器傷。骨盆骨折創(chuàng)傷在，半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷。最嚴重的是創(chuàng)傷性失血性休克，及盆腔臟器合并傷，救治不當有很高的死亡率。

一、解剖特點

骨盆系一完整的閉合骨環(huán)。由骶尾骨和兩側(cè)髖骨（恥骨、坐骨和髂骨）構(gòu)成。兩側(cè)髂骨與骶骨構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)，并借腰骶關(guān)節(jié)與脊柱相連；兩側(cè)髖臼與股骨頭構(gòu)成髖關(guān)節(jié)，與雙下肢相連。因此骨盆是脊柱與下肢間的棟梁，具有將軀干重力傳達到下肢，將下肢的震蕩向上傳到脊柱的重要作用。

骨盆的兩側(cè)恥骨在前方由纖維軟骨連接構(gòu)成恥骨聯(lián)合（有4～6毫米間隙）；骶髂關(guān)節(jié)間隙為3毫米，關(guān)節(jié)韌帶撕裂時此間隙增寬。骨盆呈環(huán)狀，其前半部（恥、坐骨支）稱為前環(huán)，后半部（骶骨、髂骨、髖臼和坐骨結(jié)節(jié)）稱為后環(huán)。骨盆負重時的支持作用在后環(huán)部，故后環(huán)骨折較前環(huán)骨折更為重要；但前環(huán)系骨盆結(jié)構(gòu)最薄弱處，故前環(huán)骨折較后環(huán)骨折為多。

骨盆對盆腔內(nèi)臟器、神經(jīng)、血管等有重要的保護作用。當骨折時，也容易損傷這些器官，盆腔內(nèi)臟器，雖男女不同，但其排列次序基本一致，由前至后為沁尿、生殖和消化三個系統(tǒng)的器官（圖3-76）。位于前方的膀胱、尿道和位于后方的直腸極易損傷。盆腔內(nèi)有骶神經(jīng)叢，來源于第4～5腰神經(jīng)和第1～3骶神經(jīng)前支，位于骶骨的前外側(cè)，發(fā)出坐骨神經(jīng)、陰部神經(jīng)和臀上、下神經(jīng)。盆腔的血管主要是髂內(nèi)動脈，在骶髂關(guān)節(jié)前方由髂總動脈發(fā)出后，很快即分為前后支；后支主要供應(yīng)盆壁，也稱壁支，分有閉孔動脈、臀上、下動脈、陰部內(nèi)動脈；前支除供應(yīng)盆壁外，還供應(yīng)盆腔內(nèi)各臟器和外生殖器，也稱臟支，分有膀胱上、下動脈、直腸下動脈和子宮動脈（圖3-77）。靜脈分為壁靜脈和臟靜脈，前者與同名動脈伴行，后者構(gòu)成靜脈叢，最后都注入髂內(nèi)靜脈。由于盆腔內(nèi)血管豐富，骨盆本身亦為血循豐富的松質(zhì)骨，因而骨盆骨折時，常常出血很嚴重。

圖3-76 骨盆內(nèi)臟器

圖3-77 骨盆內(nèi)血管

圖3-78　骨盆骨折

二、骨盆骨折分類（圖3-78）

(一)骨盆邊緣孤立性骨折。這類骨折多因外力驟然作用，使肌肉猛烈收縮或直接暴力造成，骨折發(fā)生在骨盆邊緣部位，骨盆環(huán)未遭破壞為穩(wěn)定性骨折。

1.髂前上棘或坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折。前者因縫匠肌，后者因腘繩肌猛力收縮所致。

2.髂骨翼骨折。骨折多因直接暴力（如側(cè)方擠壓傷）所致,發(fā)生在骨盆邊緣，未波及骨盆環(huán)。骨折可為粉碎性，一般移位不大。

3.骶骨骨折或尾骨骨折脫位。多為直接暴力所致，不累及骨盆環(huán)。

(二)骨盆環(huán)單處骨折。骨盆系一閉合環(huán)，若只有單處骨折，骨折塊移位較微，不致導(dǎo)致骨盆環(huán)的變環(huán)。故其穩(wěn)定性尚可。

1. 髂骨骨折。

2. 一側(cè)恥骨上下支骨折。

3. 恥骨聯(lián)合輕度分離。

4. 骶髂關(guān)節(jié)輕度脫位。

5. 髖臼骨折合并股骨頭中心型脫位。

(三)骨盆環(huán)雙處骨折。骨盆環(huán)遭受破壞，骨折移位和畸形嚴重，不僅可有骨盆環(huán)的分離，并合并骨折塊的縱向移位。

1. 一側(cè)恥骨上下支骨折伴恥骨聯(lián)合分離。

2. 雙側(cè)恥骨上下支骨折。

3. 骶髂關(guān)節(jié)脫位伴恥骨上下支骨折或恥骨聯(lián)合分離。

4. 髂骨骨折伴恥骨聯(lián)合分離或恥骨上下支骨折。

三、臨床表現(xiàn)及診斷

(一)患者有嚴重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。

(二)疼痛廣泛，活動下肢或坐位時加重。局部腫脹，在會陰部、恥骨聯(lián)合處可見皮下瘀斑，壓痛明顯。從兩側(cè)髂嵴部位向內(nèi)擠壓或向外分離骨盆環(huán)，骨折處均因受到牽扯或擠壓而產(chǎn)生疼痛（骨盆擠壓分離試驗）。

(三)患側(cè)肢體縮短，從臍至內(nèi)踝長度患側(cè)縮短。但從髂前上棘至內(nèi)踝長度患側(cè)常不縮短股骨頭中心脫位的例外。在骶髂關(guān)節(jié)有脫位時，患側(cè)髂后上棘較健側(cè)明顯凸起，與棘突間距離也較健側(cè)縮短。表示髂后上棘向后、向上、向中線移位。

(四)并發(fā)癥

1.膚膜后血腫。骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢，血液供應(yīng)豐富，盆腔與后膚膜的間隙又系疏松結(jié)締組織構(gòu)成，有巨大空隙可容納出血，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大膚膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進入腹膜后血腫內(nèi)，誤認為是腹腔內(nèi)出血。故必需嚴密細致觀察，反復(fù)檢查。

2.尿道或膀胱損傷。對骨盆骨折的病人應(yīng)經(jīng)?？紤]下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠較膀胱損傷為多見?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。

3.直腸損傷。除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時，直腸損傷并不是常見的合并癥，直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上，可引起彌漫性腹膜炎；如發(fā)生在反折以下，則可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。

4.神經(jīng)損傷。多在骶骨骨折時發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷，可出現(xiàn)臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側(cè)部分感覺喪失。骶神經(jīng)損傷嚴重時可出現(xiàn)跟腱反射消失，但很少出現(xiàn)括約肌功能障礙，予后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)，輕度損傷予后好，一般一年內(nèi)可望恢復(fù)。

四、治療

應(yīng)根據(jù)全身情況，首先對休克及各種危及生命的合并癥進行處理。

（一）休克的防治?；颊咭蚋鼓ず蟠罅砍鲅：喜⑿菘?。應(yīng)嚴密觀察進行輸血、輸液、骨盆骨折的輸血可多達數(shù)千毫升，若經(jīng)積極搶救大量輸血后，血壓仍繼續(xù)下降，未能糾正休克，可考慮結(jié)扎一側(cè)或兩側(cè)髂內(nèi)動脈，或經(jīng)導(dǎo)管行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。

（二）膀胱破裂可進行修補，同時作恥骨上膀胱造瘺術(shù)。對尿道斷裂，宜先放置導(dǎo)尿管，防止尿外滲及感染，并留置導(dǎo)尿管直至尿道愈合。若導(dǎo)尿管插入有困難時，可進行恥骨上膀胱造瘺及尿道會師術(shù)。

（三）直腸損傷，應(yīng)進行剖腹探查，做結(jié)腸造口術(shù)，使糞便暫時改道，縫合直腸裂口，直腸內(nèi)放置肛管排氣。

（四）骨盆骨折的處理

1. 對骨盆邊緣性骨折。只需臥床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髖位；坐骨結(jié)節(jié)骨折置于伸髖位。臥床休息3～4周即可。

2.對骨盆單環(huán)骨折有分離時，可用骨盆兜帶懸吊牽引固定。骨盆兜帶用厚帆布制成，其寬度上抵髂骨翼，下達股骨大轉(zhuǎn)子，懸吊重量以將臀部抬離床面為宜（圖3-79）。5～6周后換用石膏短褲固定。

圖3-79骨盆兜懸吊牽引固定

3.對骨盆雙環(huán)骨折有縱向錯位時，可在麻醉下行手法復(fù)位。復(fù)位方法是病人仰臥時，兩下肢分別由助手把持作牽引，用寬布帶襯厚棉墊繞過會陰部向頭側(cè)作對抗牽引，術(shù)者先將患側(cè)髂骨向外輕輕推開，以松介嵌插，然后助手在牽引下將患側(cè)下肢外展，術(shù)者用雙手將髂骨嵴向遠側(cè)推壓，矯正向上移位，此時可聽到骨折復(fù)位的“喀嚓”聲，病人改變健側(cè)臥位，術(shù)者用手掌擠壓髂骨翼，使骨折面互相嵌插。最后病人骶部和髂嵴部墊薄棉墊，用寬15～20厘米膠布條環(huán)繞骨盆予以固定。同時患肢作持續(xù)骨牽引。3周后去骨牽引，6～8周后去固定的膠布。固定期間行股四頭肌收縮和關(guān)節(jié)活動的鍛煉。三個月后可負重行走。

4.對有移位的骶骨或尾骨骨折脫位可在局麻下，用手指經(jīng)肛門內(nèi)將骨折向后推擠復(fù)位。陳舊性尾骨骨折疼痛嚴重者，可在局部作強地松龍封閉。

5.髖關(guān)節(jié)中心性脫位，除患肢作骨牽引外，于大粗隆處宜再作一側(cè)方牽引。予以復(fù)位。

6.對累及髖臼的錯位性骨折，手法不能整復(fù)時，應(yīng)予以開放復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)髖臼的介剖關(guān)節(jié)面。

（五）骨盆傷的分級治療

1.連營主要是急救，對傷口包扎止血，給予止痛和抗感染藥物，盡快后送。

2. 團救護所，積極抗休克，輸血或輸液。對尿潴留的處理，試行留置導(dǎo)尿管，如失敗則行恥骨上膀胱穿刺術(shù)排尿。

3.師救護所和一線醫(yī)院，除抗休克外，進行優(yōu)先處理危急病人生命的合并癥，并對骨盆骨折及時處理。