《婦產(chǎn)科學(xué)》 第三節(jié)　絨毛膜癌

絨毛膜癌為一種高度惡性的腫瘤，繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月分娩以后，其發(fā)生比率約為2:1:1，少數(shù)可發(fā)生于異位妊娠后，患者多為生育年齡婦女，少數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)以后，這是因?yàn)樽甜B(yǎng)細(xì)胞可隱匿（處于不增殖狀態(tài)）多年，以后才開始活躍，原因不明。在60年代以前，死亡率很高，近年來應(yīng)用化學(xué)治療，且在方法學(xué)及藥理學(xué)上都有了很大的進(jìn)展，使絨癌的預(yù)后有了顯著改觀。

一、病理

絨癌多發(fā)生在子宮，但也有子宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶而只有轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)，子宮絨癌可形成單個或多個宮壁腫瘤，呈深紅、紫或棕褐色，直徑2～10cm，為出血壞死組織，腫瘤可突入宮腔，入侵宮壁或突出于漿膜層，質(zhì)脆，極易出血，宮旁靜脈中往往發(fā)現(xiàn)癌栓，卵巢可形成多囊性黃素囊腫。

組織學(xué)上絨癌與一般癌腫有很大區(qū)別，絨癌沒有一般所固有的結(jié)締組織性間質(zhì)細(xì)胞，只有滋養(yǎng)細(xì)胞、血塊及凝固性壞死組織物構(gòu)成的壞死灶，也沒有固有的血管，癌細(xì)胞直接與宿主血液接觸取得營養(yǎng)。在癌灶中心部，往往找不到癌細(xì)胞，越是靠近邊緣部，腫瘤細(xì)胞越明顯，但見不到絨毛結(jié)構(gòu)，只能見到成團(tuán)的滋養(yǎng)細(xì)胞。

圖169 絨毛膜癌

二、臨床表現(xiàn)

（一）陰道流血　在產(chǎn)后、流產(chǎn)后，特別在葡萄胎清宮后有不規(guī)則陰道流血，量多少不定。少數(shù)原發(fā)灶已消失而僅有繼發(fā)灶者，則無陰道流血，甚至出現(xiàn)閉經(jīng)。

（二）假孕癥狀　由于腫瘤分泌的hCG及雌、孕激素的作用，使乳頭、外陰色素加深，陰道及子宮頸粘膜也有著色，并有閉經(jīng)、乳房增大、生殖道變軟等癥狀。

（三）腹部包塊　因增大的子宮或闊韌帶內(nèi)形成血腫，或增大的黃素囊腫，患者往往主訴為下腹包塊。

（四）腹痛　癌細(xì)胞侵蝕子宮壁或子宮腔積血所致，也可因癌組織穿破子宮或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移所致。

（五）轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)　最常見的部位為肺、陰道、腦、肝、消化道等。

1.肺轉(zhuǎn)移　絨癌因其血運(yùn)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，故肺部最為多發(fā)，因轉(zhuǎn)移的部位不同，可產(chǎn)生不同的癥狀，如咳嗽、血痰，反復(fù)咯血。肺X攝片檢查可見片狀、棉球狀、結(jié)節(jié)狀陰影。

2.陰道轉(zhuǎn)移　癌細(xì)胞經(jīng)宮旁靜脈逆行至陰道所致，發(fā)生率僅次于肺，其特征為紫紅色的結(jié)節(jié)，突出于陰道粘膜面，為柔軟而實(shí)質(zhì)的腫塊，如表面破裂，可引起大量流血，甚至致命。

3.腦轉(zhuǎn)移　常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移之后，是死亡的主要原因，在最早期，是腦動脈內(nèi)瘤栓期，造成局部缺血，出現(xiàn)一過性癥狀，如腿軟跌倒、失語、失明，經(jīng)幾秒鐘或幾分鐘后即恢復(fù)。以后在小動脈內(nèi)形成動脈瘤，繼續(xù)生長發(fā)展，產(chǎn)生破壞性癥狀，造成蛛網(wǎng)膜下腔及附近腦組織出血，主要的癥狀為頭痛、偏癱、嘔吐、平衡失調(diào)、視覺障礙、失語、高熱、抽搐，以至昏迷，如引起腦疝，病人可突然死亡。

4.肝、腎、消化道轉(zhuǎn)移　轉(zhuǎn)移灶小而未破裂出血，不易被發(fā)現(xiàn)，若破裂出血，則有相應(yīng)臟器的癥狀。

三、診斷

根據(jù)臨床特點(diǎn)，結(jié)合hCG測定、輔助診斷方法及可取得的病灶組織檢查，多可獲得正確診斷。

（一）有組織學(xué)檢查者，以組織學(xué)診斷為準(zhǔn)。絨癌在組織學(xué)檢查時僅見大量滋養(yǎng)細(xì)胞及出血壞死，若見到絨毛，則可排除絨癌的診斷。

（二）無組織學(xué)檢查者，凡流產(chǎn)、分娩、宮外孕以后出現(xiàn)癥狀或轉(zhuǎn)移灶，并有hCG升高，可診斷為絨癌。葡萄胎清宮后間隔一年以上發(fā)生的，亦診斷為絨癌。

（三）疑有腦轉(zhuǎn)移時，可作CT、B超檢查，可顯示轉(zhuǎn)移灶，但病灶小時，不一定能明確診斷，可作腦脊液與血漿的hCG測定，腦脊液hCG水平：血漿hCG水平>1:60，則示有hCG直接泌入腦脊液，即可診斷為腦轉(zhuǎn)移。

四、臨床分期

我國一般采用北京協(xié)和醫(yī)院1962年制訂的分期標(biāo)準(zhǔn)。

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的分期

我國現(xiàn)用分期　 WHO提出的分期

Ⅰ期病變局限于子宮病變局限于子宮，無轉(zhuǎn)移Ⅱ期病變轉(zhuǎn)移至盆腔、陰道
Ⅱa轉(zhuǎn)移至宮旁組織或附件
Ⅱb轉(zhuǎn)移至陰道病變超出子宮，但仍局限于生殖器官Ⅲ期病變轉(zhuǎn)移至肺
Ⅲa單個病灶直徑