中醫(yī)古籍
  • 《病理學(xué)》 二、腦梗死

    腦梗死是由于血管阻塞引起局部血供中斷所致。大動(dòng)脈,如頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈之間存在腦底動(dòng)脈環(huán),故其中一支阻塞時(shí)一般不致引起梗死。中等大動(dòng)脈,如大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等,其終末支之間僅有部分吻合,血管管腔阻塞可導(dǎo)致梗死,但梗死區(qū)小于該血管供應(yīng)區(qū)。小動(dòng)脈,如豆紋動(dòng)脈、皮質(zhì)穿支則少有吻合支,一旦發(fā)生阻塞,則梗死的范圍和血管供應(yīng)區(qū)基本一致。

    引起腦梗死的血管阻塞,可以是血栓性阻塞,也可以是栓塞性阻塞。

    (一)血栓性阻塞

    發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上,粥樣硬化好發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈分支處,及后交通動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等處。粥樣斑塊本身、斑塊內(nèi)出血、附壁血栓均可阻塞血管。這種阻塞發(fā)展較慢。在發(fā)生血管阻塞以前患者可有一過性的局部的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征,稱為一過性腦缺血癥(transient ischemic attacks,TIAs)。血栓性阻塞所致腦梗死其癥狀常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)不斷發(fā)展,表現(xiàn)為偏癱、神態(tài)不清、失語等。

    (二)栓塞性阻塞

    栓子可來源于全身各處,但以心源性栓子居多。病變常累及大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)。其發(fā)生往往比較突然,以致臨床表現(xiàn)急驟,預(yù)后也較差。

    【病變】

    腦梗死有貧血性和出血性之分。由于局部動(dòng)脈血供中斷引起的梗死一般為貧血性。但如果其后梗死區(qū)血供又有部分恢復(fù)(如栓子碎裂并隨再通血流運(yùn)行)則再灌流的血液可經(jīng)遭缺氧損害的血管壁大量外溢,使貧血性梗死轉(zhuǎn)變成出血性。大靜脈(如矢狀竇)血栓形成先引起組織嚴(yán)重淤血,繼之發(fā)展為淤血性梗死,亦屬出血性梗死。

    腦梗死的肉眼觀變化要在數(shù)小時(shí)后才能辨認(rèn)。梗死區(qū)灰質(zhì)暗淡,灰質(zhì)白質(zhì)界線不清。2~3天后局部水腫,夾雜有出血點(diǎn)。一周后壞死組織軟化,最后液化形成蜂窩狀囊腔。組織學(xué)變化與缺血性腦病基本一致。值得指出的是,由于腦膜和皮質(zhì)之間有吻合支存在,故梗死灶內(nèi)皮質(zhì)淺層的分子層結(jié)構(gòu)常保存完好,這是腦梗死和腦挫傷的形態(tài)學(xué)鑒別要點(diǎn)。

    腔隙狀壞死(lacunae)是直徑小于1.5cm的囊型病灶,常呈多發(fā)性??梢娪诨缀?、內(nèi)囊、丘腦,腦橋基底部與大腦白質(zhì)。引起腔隙狀壞死的原因,可以是在高血壓基礎(chǔ)上引起的小出血,也可以是深部細(xì)動(dòng)脈阻塞(栓塞或高血壓性血管玻璃樣變)引起的梗死。除非發(fā)生在特殊的功能區(qū),腔隙狀壞死可無臨床表現(xiàn)。

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