《中醫(yī)疾病預測》 第二節(jié)　脫證先兆及其臨床意義

一、心脫先兆

心脫主要病機為心氣暴脫，心主血脈，心肺又為宗氣之根，宗氣主推動血脈的運行，故心氣脫則必然局致宗氣無力，且必見虛里搏動應衣，脈象微弱的信號。臨床上心脫主要發(fā)生于心氣大虛之后，心氣大虛常見于大汗或亡血之后，因汗為心之液，心為血府，氣載于血，氣隨血脫之故。心脫先兆癥以大量出汗、汗出發(fā)涼及煩躁為信號。

阻截治則強心益氣，方用獨參湯（野臺參、生曬參）及生脈散加龍骨、牡蠣、山萸肉，心陽虛者加附子。心脫常見于現代醫(yī)學大汗后虛脫及出血性虛脫等急癥。

亡心陽為心脫重證，主要見證為面晦唇青，大汗淋漓，呼吸微弱，脈細欲絕，等心陽衰竭證相當于西醫(yī)心功能不全。搶救原則為強心回陽，方用參附湯：人參、附子，并配合西醫(yī)手段急救。

心腑脫證

心之腑為小腸，小腸主泌別清濁，轉輸津液。小腸虛則泌別失職，水谷下趨而成泄瀉，特點為伴有小便不利。先兆證為小便短少，大便稀薄。

阻截治則益氣溫中，泌濁固腸，方用補中益氣湯合萆薢分清飲：黨參、黃芪、白術、升麻、柴胡、陳皮、萆薢、烏藥、益智仁、石菖蒲、車前子。

二、肺脫先兆

肺主氣、司呼吸，肺脫主要因于耗氣傷津所致。宗氣根源于心肺，積于胸中，宗氣的作用為“貫心脈而行呼吸”，肺脫必然累及于心引起宗氣外泄。此外，肺脫還常伴有腎虛，因腎為氣之根。臨床上，久嗽虛喘常為肺脫的病源。肺脫先兆信號為神疲乏力，呼吸氣短，繼而煩躁不安，面色青灰，脈浮大無根，甚則唇甲青紫，神識不清，呼吸呈嘆息樣（抽泣式），相當于現代醫(yī)學呼吸衰竭。

阻截治則益肺固脫，方宜參附湯：人參、附子，可加蛤蚧。

肺腑脫證

肺之腑為大腸，大腸為傳導之官，如大腸受損或虛寒，傳化過度而致脫證。大腸脫特點為魄門失約，肛門外脫，泄瀉次多并伴有矢氣頻頻。先兆信號為大便稀溏，肛門下墜，并有矢氣，食少乏力。

阻截治則為補肺益氣、固腑防脫，方用補中益氣湯：黃芪、黨參、白術、升麻、柴胡、當歸、陳皮、炙甘草。如滑脫不止可合用四神丸：肉豆蔻、五味子、吳茱萸、補骨脂，或加龍骨、牡蠣、天竹黃。

三、肝脫先兆

肝主疏泄，從而調暢全身氣機，推動氣血津液的運行，又肝主升發(fā)，振奮生機，故肝脫主要表現為疏泄無度，膽汁外傾，生機萎頹。相當于現代醫(yī)學肝功能衰竭，見于晚期肝癌、晚期肝硬化、藥物中毒等疾病，主要機制為肝細胞的嚴重損壞，導致肝功能衰弱。先兆信號為持續(xù)性黃疸加深和出血傾向，晚期以嘔惡煩躁、嗜睡為兇兆，嚴重時不醒人事，嘔血、衄血，汗冷肢厥，脈微弱欲絕，黃疸浸溢周身，尸臭漫幃，生命垂危。

阻截治則益氣解毒、扶正固脫，及茵陳術附湯：附子、茵陳、白術，回陽解毒化癍，并輔以三七止血化瘀。

肝腑脫證

肝之腑為膽，膽為“中精之府”，內藏精汁，膽倒為肝腑脫證。膽內蓄膽汁，如因外傷，膽病，致膽氣大傷，膽虛不攝則膽汁外傾，臨床出現面綠膚青，嘔吐苦汁，漸之形羸神憊，生命欲竭。因膽色青，膽主少陽春升之氣，膽氣升則十一臟皆升，膽氣敗降則諸臟告竭，故膽傾病人其先兆特點為面色逐漸發(fā)綠，精神萎靡，反應遲頓，形體漸為羸瘦。

阻截治則溫升膽氣，振奮生機，方宜升膽湯柴胡、白芍、茯苓、法夏、荷葉、甘草，陽虛酌加附子。

四、腎脫先兆

腎主藏精及主水液，腎又為氣化之根，司開闔，故腎脫則主要表現為腎精及水液的下趨無制，最終導致腎竭。如腎虛無制，不能約束水液的腎虛多尿，包括《金匱要略》下消：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！奔词悄I脫病證?，F代醫(yī)學的尿崩癥亦屬下消范疇，日久造成腎精內竭。再有，由于腎虛不能固攝，精液漏下，又稱精崩，婦女則帶下謂之白崩，皆屬于腎脫之范疇。腎脫導致腎精耗竭，下元虛憊，而成腎絕，所謂腎絕指腎精枯竭、臟腑衰敗。如《脈經·診五臟六腑氣絕證候》曰：“病人腎絕，四日死……齒為暴枯，面為正黑，目中黃色，腰中欲折，白汗出如流水?！逼湎日滋攸c為面黑，腰酸如折，因黑為腎色，腎精外脫故面呈黑色，腰為腎之腑，故腰酸欲折為腎虧衰竭的信號。

阻截治則益腎固脫，屬腎水泄脫的用固腎飲附子、山萸肉、熟地、上肉桂、茯苓、山藥、桑螵蛸，屬腎精泄脫的用固精湯實、生牡蠣，精崩、帶崩皆可用。

腎腑脫證

腎之腑為膀胱，“膀胱者州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉?！保ā端貑枴れ`蘭秘典論》）膀胱不約則為遺溺。臨床上，小便失禁，遺溺不止，為膀胱腑脫證。其先兆癥為小腹下墜不能忍溺，為膀胱腑氣受損大虛之先兆。膀胱為腎之腑關，膀胱不約與腎虛有密切關系，膀胱腑脫根源于腎脫。

阻截治則宜固腎為主（昏迷引起的膀胱不禁又當別論）。此外，小兒膀胱不約還與脾肺虛衰有關，阻截治療應注意審證，偏于腎虛不約，方宜益腎固脬湯黃芪、桑螵蛸、豬膀胱一具，陽虛酌加附子、鹿茸。偏于肺虛無制，方用補肺固脬湯膀胱一具。

五、脾脫先兆

脾主運化，脾的運化轉輸是通過升清降濁來實現的，脾氣主升，故“升清”是脾運化的主要機制，脾又統(tǒng)血，五臟氣血賴脾以統(tǒng)攝。如脾受損，失于升清，統(tǒng)攝，則易導致脾脫。表現為清氣下泄、臟氣下垂，甚至下血、漏血，如《素問·陰陽應象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄”。脾脫急證為暴泄滑脫、便血、崩漏、涎溢……。其先兆信號皆有脾虛中氣不足，清氣下陷之證，如神疲乏力，頭暈面，食少泄瀉等。

阻截治則補氣防脫，其中，暴泄滑脫除根據原病的虛實寒熱辨證選方外，應用參芪龍牡以益氣防脫。其中，屬臟氣衰竭滑泄不禁的應予固泄湯肉豆蔻、蓮肉、生牡蠣、豬大腸一尺，陽虛酌加附子、炮姜；見唇紅、口干、脈細數為氣陰兩傷的信號，應急予生脈散；見煩躁、舌紅干、肢熱、氣粗為亡陰信號，則應予生脈散重用紅參；表情淡漠、舌淡白、肢厥、氣微又為亡陽兇兆，當急投參附，或予四逆生脈飲。至于便血脫證、崩漏脫證等，除應根據原病辨證處理外，應本著所漏之血不能速生，所脫之氣理當急固的原則，以益氣救脫，挽回生機為主要精神。

另外，脾脫，大、小腸脫皆有泄瀉，區(qū)別在于，小腸脫之泄常并發(fā)小便不利，多見于老年人；大腸脫泄瀉則常伴脫肛，一般見于小兒；脾脫泄瀉則常俱見血便，多見于體虛弱者。此外，大、小腸脫皆為腑脫，癥情稍輕，少頃刻之變，脾脫為臟脫，癥情危重，多有突然轉氣陰兩竭或亡陰亡陽之虞，臨證應多加注意。

胃腑脫證

脾主升清，胃主降濁，胃降濁正常才能受納，胃腑脫證主要為降濁失常而上逆。如胃氣衰敗則易出現嘔吐脫證，其先兆見證為神疲無力，食少納差，脘痞惡心，面色白，脈沉無力，舌淡苔白等脾胃虛寒證。嘔吐雖少危急之變，但如嘔吐頻頻或劇烈嘔吐亦可導致氣絕陽亡，證見面青肢厥，氣微脈沉等兇兆，則應急投參附以救危脫。

阻截治則除治療原發(fā)病外，應注意溫胃益氣，方宜溫胃飲秫米。嘔吐重時方宜定嘔湯姜、白術、茯苓，重用人參、半夏，陽虛加附子寒甚加伏龍肝（灶心土）。