《中醫(yī)傷科按摩學》 二、肘關節(jié)脫位

肘關節(jié)脫位，常為后脫位，多見于青壯年，兒童與老年則少見。兒童肘部受傷后，常發(fā)生肱骨髁上骨折，應詳細檢查。

【解剖生理】

肘關節(jié)是肱橈關節(jié)、肱尺關節(jié)和近端橈尺關節(jié)的總稱。這三個關節(jié)共同包在一個關節(jié)囊內(nèi)，系一絞鏈關節(jié)。關節(jié)囊的前壁和后壁薄而松弛，兩側(cè)增厚，分別形成橈側(cè)副韌帶和尺側(cè)副韌帶，橈骨頭由環(huán)狀韌帶將其固定于尺骨上。肘關節(jié)的穩(wěn)定，主要依靠肱尺關節(jié)的解剖關系。正常情況下，肘關節(jié)只能依靠肱脫尺和肱橈關節(jié)來完成其屈、伸活動，不允許側(cè)方運動。因此，肘關節(jié)脫位也常發(fā)生在這兩個關節(jié)。

肘部三點骨凸標志，是指肱骨內(nèi)，外髁及尺骨鷹嘴突。正常人肘關節(jié)伸直時，肱骨內(nèi)、外髁及尺骨鷹嘴突三點呈一直線，稱為肘直線；屈肘九十度時，此三點成為一個頂角向下的等腰三角形，因此又稱為肘三角。肘三角對于鑒別肘關節(jié)脫位與肱骨髁上骨折有重要臨床意義。當肱骨髁上骨折時，肘三角無變化；肘關節(jié)脫位時，尺骨鷹嘴離開正常位置，肘三角隨之發(fā)生改變。

肘關節(jié)前面，由于尺骨冠突比鷹嘴突短，加之前面僅有肱前肌附著，同時由于鷹嘴突甚為突出，可阻止肘關節(jié)向前移位，故肘關節(jié)后脫位的發(fā)生率較高。

【病因病理】

肘關節(jié)脫位，多由間接暴力所致。如跌倒時，肘關節(jié)過度后伸，手掌著地，鷹嘴突尖端驟然撞擊肱骨下端的鷹嘴窩，在肱尺關節(jié)處形成一種有力的杠桿作用，使止于冠突上的肱前肌肌腱及關節(jié)囊的前壁撕裂，在關節(jié)前方缺乏筋肉阻止阻止的情況下，肱骨下端向前移位，橈骨頭及尺骨冠突同時滑向后方，即形成臨床上常見的附關節(jié)后脫位。

由于暴力作用的方向不同，尺、橈骨上端除向后移位外，有時還可向側(cè)方移位，甚至可形成分叉狀移位。側(cè)方移位者多合并尺、橈側(cè)副韌帶撕裂或撕脫傷，有時可伴有尺骨冠突部骨折。肘關節(jié)前脫位，多伴有尺骨鷹嘴部骨折，但臨床較少見。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

１．有典型外傷史。

２．傷后肘關節(jié)疼痛劇烈，腫脹明顯，屈伸活動受限制。肘關節(jié)彈性骨定于一百二十度到一百五十度的半屈伸狀態(tài)，前臂緊貼胸腹前部，病人常用健手托扶傷肢前臂。

３．傷后肘后部膨大，鷹嘴突在肘后部特別隆起，而其頂部明顯凹陷。有人形容，肘關節(jié)后脫位，肘部后凸，狀如足跟。

４．肘三角的等腰關系失常。肘窩部飽滿，可觸及肱骨下端之滑車，前臂長度縮短，肘部周徑明顯增大。

５．嚴重的肘關節(jié)脫位，可伴有血管、神經(jīng)損傷。

６．X線檢查，正位及側(cè)位片可明確脫位的類型及程度，并可提示有無合并骨折等。

【治療】

整復前，先用拇指依次按壓傷側(cè)的天鼎、缺盆、中府、極泉穴各半分鐘，其麻醉止痛作用，而后施整復手法。常用整復手法如下：

（１）膝頂撥伸屈肘法　病人坐于靠背椅上。一助手立于病人后方固定其肩部。術者立于傷側(cè)對面，用一手握傷肢上臂下端固定，另手握其前臂腕部，同時用一足踏在椅子上，膝部抵住肘窩部，握腕之手沿前臂縱軸用力撥伸牽引，并逐漸屈曲肘關節(jié)，后脫位即可整復。

（２）牽引推拉屈肘法　病人端坐靠背椅子，前臂平伸，掌心向上；一助手立于傷側(cè)后方，雙手握其上臂固定。術者立于傷側(cè)前方，用一手從傷肢外側(cè)握住肘部，拇指頂住肱骨下之滑車，食、中二指扣住尺骨鷹嘴，配合牽引做推拉動作；另手反掌（拇指在背側(cè)，多指在掌側(cè)）握住傷肢腕部，沿前臂縱軸與助手作對抗牽引，待肘關節(jié)松動時，握肘之手拇指用力向后上方推壓肱骨下端，食中二指用力向下拉尺骨鷹嘴突，同時握腕之手將肘關節(jié)屈曲，后脫位即可整復。

（３）仰臥撥伸屈肘法　病人仰臥于硬板床上，傷肢上臂靠床邊緣。術者立于傷側(cè)，用一手五指分別捏住肱骨內(nèi)、外上髁固定，另手握傷肢腕部背側(cè)，在脫位后的屈肘位作對抗牽引，先整復側(cè)方移位，然后在牽引下逐步屈曲肘關節(jié)，后脫位即可整復。此手法適用于術者手力較大，或身體瘦弱的病人。

（４）三人撥伸屈肘法　多適用于體質(zhì)強壯的病人，以后脫位伴有向橈側(cè)移位為例。病人正坐于靠背椅上，一助手固定于傷肢上臂，另一助手握其前臂遠端，在前臂外旋姿勢下作對抗撥伸動作。術者立于傷側(cè)，一手固定前臂上端橈側(cè)，另手固定肱骨下端尺側(cè)，先坐擠壓動作以糾正側(cè)方移位；繼之，在撥伸姿勢下，術者雙手改握肘部，雙拇指推頂彼骨鷹嘴突向前，余指按壓肱骨下端向后，同時令握腕之助手緩緩屈曲肘關節(jié)，后脫位即可整復。

以上四種方法，均可整復肘關節(jié)脫位，臨證時應因人、因癥選用。肘關節(jié)前脫位時，采用下列手法整復。

（５）撥伸推拉復位法　病人取坐位，置肘關節(jié)極度屈曲位進行。兩個助手分別握住上臂近段與前臂遠端，做對抗撥伸動作。術者立于傷側(cè)，用一手向前牽拉上臂下端，另手向后推壓尺橈骨近端，前脫位即可整復。術后，將傷肢固定于屈肘一百五十度位２到３周。

【注意事項】

１．選擇以上手法，將脫位整復后，即應順正肘部筋肉，疏通傷肢；屈肘九十度（后脫位），用小三角巾把前臂懸吊于胸前固定１到２周。嚴重脫位，手法整復后，功能位石膏固定３周，以利于關節(jié)囊的修復，無條件者應轉(zhuǎn)骨科處理。

２．固定解除后，主動練習肘關節(jié)屈曲、伸展及前臂旋轉(zhuǎn)活動，但嚴禁重力按摩或暴力的被動活動，以防止骨膜下血腫演變?yōu)楣腔约⊙?，在功能鍛煉的同時，可配合用熱醋或中藥熏洗傷處至愈。