《中醫(yī)傷科按摩學(xué)》 二、臂上皮神經(jīng)區(qū)損傷綜合征

在腰臀部筋肉的急慢性損傷中，多直接或間接地影響到臂上皮神經(jīng)。主要為臀上皮神經(jīng)在走行中離位，或其鄰近組織損傷，使該神經(jīng)受到擠壓，而產(chǎn)生急、慢性腰臀部伴同側(cè)下肢膝平面以上的疼痛。

【解剖生理】

臀上皮神經(jīng)是由１到３腰脊神經(jīng)后支的外側(cè)皮支組成。在深層于１到４腰椎橫突間骶棘肌外緣及附著于此處的腰背深筋膜之間穿過，達骶棘肌纖維間；在中層，穿過骶棘肌纖維行走于骶棘肌與腰背淺筋膜之間；在淺層，由腰背淺筋膜穿出到皮下筋膜中；最后，在第４腰椎棘突與髂嵴中點連線的外三之一處越過髂嵴，分布于臀上部皮膚。臀上皮神經(jīng)伴行的血管，主要來自腰部和臀部的動脈，分別匯入腰靜脈和臀上靜脈。

【病因病理】

本病多因勞動或運動時，腰骶部過度扭傷、伸屈，或腰臀部受到直接暴力的撞擊，致局部深、淺筋膜和肌肉損傷。受傷組織反應(yīng)性充血、滲出、腫脹，繼而機化，傷處肌肉與筋膜發(fā)生粘連、攣縮，壓迫營養(yǎng)血管，使血流不暢，代謝發(fā)生障礙，擠壓、牽拉行走于該部的臀上皮神經(jīng)，或使其在行走中離位，而產(chǎn)生疼痛。

當(dāng)暴力傷及皮下筋膜時，可致筋膜破裂，脂肪小葉水腫，從破裂處膨出形成脂肪瘤，牽拉或擠壓位于其間的臀上皮神經(jīng)的細(xì)小分支，亦是產(chǎn)生疼痛不原因。

髂骨骨折或變形、骨折增生等，可直接刺激跨越髂嵴的臀上皮神經(jīng)而產(chǎn)生疼痛。與該神經(jīng)伴行的血管也會受到牽拉、壓迫或破裂，損傷血管局部因出血、血腫機化而粘連，進一步累及臀上皮神經(jīng)。

慢性勞損或陳傷未愈，損傷局部和相應(yīng)部位的血液循環(huán)發(fā)生障礙，組織液滲出，肌纖維脂肪樣變，血管壁正常形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，勞損局部發(fā)生粘連。這一系列病理改變刺激神經(jīng)末梢，產(chǎn)生臀上皮神經(jīng)區(qū)疼痛。由于該神經(jīng)長期受壓迫或牽拉，其結(jié)果必然影響神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，甚至引起神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致臀上皮神經(jīng)炎?；蛴捎谠撋窠?jīng)受粘連包繞而變粗，且較固定，不能適應(yīng)下肢的正常活動。當(dāng)腰部前屈和端坐時，腰部筋肉、筋膜、皮膚緊張，使皮神經(jīng)進一步受到牽拉、刺激，疼痛加重，并通過脊神經(jīng)后支傳入中樞，引起反射性腿痛，但疼痛多不過膝。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

１．病人常有腰、骶部急性損傷或慢性勞損史。

２．傷側(cè)腰臀部疼痛，多為刺痛、撕裂樣痛、或酸痛不適，可出現(xiàn)同側(cè)下肢膝平面以上的牽扯樣疼痛。疼痛部位較深，區(qū)域模糊。

３．彎腰及行走不便，起坐困難，腰部無力。由坐位改人立位時，病人多需多手扶膝才能勉強站起。直腿抬高受限，并出現(xiàn)腰部和大腿后部的牽涉性痛。

４．傷側(cè)下腰部及臀部皮膚緊張、肌肉痙攣。髂嵴中點下方可觸及軟組織內(nèi)有一滾動、高起的繩索狀物，一般寬約１厘米、長約３到４厘米，壓之酸脹、麻痛難忍，重壓可引起或加重下肢的疼痛。偶可觸及該物之旁的溝痕，周圍組織腫脹明顯。慢性損傷，局部可觸及更為粗大的繩索狀物，活動度大，但壓痛不明顯。

５．在痛點處用百分之二奴佛卡因４毫升加醋酸強的松龍十二點五毫克急性封閉，則腰臀部疼痛及下肢反射痛均消失。腰前屈活動和傷側(cè)直腿抬高姿勢改善。

６．X線檢查　除偶可發(fā)現(xiàn)髂嵴異常外，一般無異常改變。根據(jù)病史、癥狀及局部體征，即可明確診斷。但不少病例可伴有腰椎后關(guān)節(jié)紊亂、腰椎間盤突出、或梨狀肌損傷等，應(yīng)細(xì)心檢查，注意鑒別。

【治療】

１．原則　舒筋筋絡(luò)，活血祛瘀，解痙止痛。

２．施術(shù)部位　以傷側(cè)腰、臀部為主，下肢為輔。

３．取穴　腰、臀部痛點、環(huán)跳、居繆、殷門、委中、風(fēng)市、陽陵泉。急性者加耳穴的腰、臀點及對側(cè)上肢的扭傷穴。

４．主要手法　推、揉、撥、按。

５．治療時間與刺激量　急性損傷，每次治療十分鐘左右，隔日一次；慢性者，每次治療二十分鐘左右，日一次。刺激量以病人能耐受為度。

６．手法操作（分以下六個步驟）

（１）推揉撥理腰部法　病人取俯臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，用雙手掌由上而下推、揉腰骶部脊柱兩側(cè)數(shù)分鐘；而后，雙手拇指從上往下分撥、推理數(shù)十遍，使腰部筋肉松軟、舒順。

（２）摩揉臀部活血法　病人取俯臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，用一手或雙手掌摩揉傷側(cè)臀部２到３分鐘，或以溫?zé)釣槎?，以達到活血之目的。

（３）牽推按壓舒筋法　病人取俯臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，在遲及異常滾動、高起的繩索狀物與原位之溝痕以后，用一手拇指按壓于該繩索狀物的上端，向上推牽固定于髂嵴，另手拇指將其按壓于原位；而后，該拇指由上而下滑按理筋，使其平復(fù)。術(shù)后，囑病人臥床休息，３日內(nèi)避免腰部活動。本法適用于急性損傷。

（４）彈撥理筋祛瘀法　病人取俯臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手固定于健側(cè)臀部，另手拇指彈撥傷側(cè)臀部粗大之筋肉（即繩索狀物）數(shù)十次；而后，拇指按壓于其上向下推理數(shù)遍；拇指按壓痛點及環(huán)跳穴１到２分鐘。可達到松解粘連，活血祛瘀，鎮(zhèn)靜止痛的目的。本手法適用于慢性損傷。

（５）揉滾股后點穴法　病人取俯臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，用手掌或肘部揉下肢后部數(shù)遍；而后，用一手掌關(guān)節(jié)部滾大腿后部３到５分鐘；拇指壓殷門、委中穴。

（６）推揉股前屈伸法　病人取仰臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手掌由上而下推、揉大腿前外側(cè)部３到５分鐘；多指捏拿股四頭肌數(shù)遍；拇指壓居繆、風(fēng)市、陽陵泉，大魚際部壓放氣沖穴。一手握踝部，另手扶膝部，將膝髖關(guān)節(jié)屈、伸數(shù)次。

【注意事項】

１．急性損傷，減去第四步手法；慢性損傷，減去地三步手法。

２．手法治療可同時配合內(nèi)腹鐵彈丸，每次６克，每日２到３次；亦可用百分之一普魯卡因４毫升加醋酸強的松龍二十五毫克，作臀上皮神經(jīng)區(qū)痛點封閉，５到７日注射１次，注射３到５次為１療程。

３．非手術(shù)療法無效或效果不佳時可作腰背筋膜和臀上皮神經(jīng)松解術(shù)。若屬髂嵴發(fā)育異常，可手術(shù)切斷該臀上皮神經(jīng)，腰腿痛可消失，但會遺留局部麻木感。