《醫(yī)院藥學(xué)》 一、概述

藥源性疾?。╠rug-induceddisease）又稱(chēng)藥物誘發(fā)生疾病，是醫(yī)源性疾病（iatrogenicdisease）的最主要組成部分。它是指由于藥物作為致病因子，引起人體功能或組織結(jié)構(gòu)損害，并具有相應(yīng)臨床經(jīng)過(guò)的疾?。灰话悴话ㄋ幬镉饬繉?dǎo)致的急性中毒辣。事實(shí)上，藥源性疾病就是藥物不良反應(yīng)的一定條件下產(chǎn)生后果。近年來(lái)，藥源性疾病有明顯增多趨勢(shì)，因此，醫(yī)務(wù)人員一定要重視各類(lèi)藥物可能產(chǎn)生的藥源性疾病，合理使用藥物，爭(zhēng)取把藥源性疾病的發(fā)生減少到最低限度。

（一）藥源性疾病的危害人們對(duì)藥源性疾病的認(rèn)識(shí)了經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。早在1870年－1890年人們成立委員會(huì)調(diào)查氯仿麻醉贊成猝死的原因，經(jīng)了解才弄清楚了氯仿麻醉猝死的原因是氯仿增強(qiáng)心肌以茶酚胺敏感性，造成心律不齊而死。1922件有人報(bào)道因用砷凡鈉明（606）治療梅毒時(shí)而造成黃疸。1937年美國(guó)有107例死于磺胺酏劑，后來(lái)發(fā)現(xiàn)酏劑的溶液里含有二乙烯乙二醇，因制藥工人不了解這個(gè)化合物的毒性，錯(cuò)誤的使用了，進(jìn)而促進(jìn)了美國(guó)FDA對(duì)新藥批和藥上市后的管理。實(shí)際上，人們對(duì)藥物的了出現(xiàn)和隨后廣泛應(yīng)用，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)藥物性皮疹。40年代以青霉為代表的多種抗生素研制成功與廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)過(guò)敏性休克、第8對(duì)腦神經(jīng)損害、腎損害腎、腎損害和骨髓抑制等。60年代后腎上腺皮質(zhì)激素在臨床上廣泛應(yīng)用，藥源性疾病又進(jìn)一步展擴(kuò)大。特別是60年代的反應(yīng)停（）事件，即在歐洲發(fā)生了8000多例畸形嬰兒的“藥害”災(zāi)難；70年代心得寧上市4年左右，發(fā)現(xiàn)它能引起奇特而嚴(yán)重的“眼一粘膜一皮肝”綜合征，有的患者失明，有的因腹膜纖維化導(dǎo)致腸梗阻而死亡。以上兩起突出事件引起極大的震驚，人們對(duì)藥源性疾病的嚴(yán)重性有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)和警惕。1946－1956年10年間有4000種化學(xué)俁成藥，到1959年1年內(nèi)就有400種化學(xué)藥品。1961－1973年6個(gè)國(guó)家上市新藥有152種，目前國(guó)外上市的料藥約3600多種。無(wú)疑，藥源性疾病的發(fā)生、發(fā)展與化學(xué)藥物的目溢增多密切相關(guān)。近年來(lái)由于應(yīng)用化學(xué)藥物比較廣泛，因藥物不良反應(yīng)而住院的病人占住病人的3－5％，有10－20％的住院病人容易患藥源性疾病，約有0.24－2.9％的住院病人密切關(guān)系，加上臨床上大劑量用藥、長(zhǎng)期用藥，多藥治療的情況愈來(lái)愈多藥，源笥疾病有明顯增多的趨勢(shì)。

誘發(fā)不良反應(yīng)的藥物國(guó)內(nèi)外的情況多有相似之處，比較多見(jiàn)的有以抗生素為主的抗菌藥、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、皮質(zhì)激素類(lèi)、心血管藥、抗癌藥等。

（二）研究藥源性疾病的意義藥物性疾病的發(fā)生率不斷增加，對(duì)人民的健康帶來(lái)了很大的危害?，F(xiàn)在許多國(guó)家已將藥源性疾病與其他主要疾病一樣，提到了得要的議事日和上來(lái)，建立了相應(yīng)法規(guī)和藥政管理機(jī)構(gòu)，近年，國(guó)內(nèi)監(jiān)督藥源性疾病的專(zhuān)著和雜志不斷涌現(xiàn)，反映了人們對(duì)藥源性疾病的重視程度，研究藥源性疾病是臨床藥學(xué)的重要內(nèi)容之一，對(duì)于保證臨床的整理用藥具有重要的理論意義和實(shí)際意義。

臨床上不合理的用藥包抱藥物的濫用、選藥不當(dāng)和誤用。作為醫(yī)生在選藥前。首先應(yīng)全面考慮用藥物治療的利和弊，不應(yīng)只看到藥物治療的有利一面，還應(yīng)認(rèn)真地考慮到病人的機(jī)體狀態(tài)、年齡和性別，特別要全面分析病人的心血管功能，肝和腎臟功能以及神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)等病理生理基礎(chǔ)。還要充分了解所采用藥物是否能造成心、肝、腎和神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的良反應(yīng)。一般認(rèn)為用藥的目的必須是對(duì)病人益多于害，如氯霉素治療傷寒極其有效，盡管它可引起再生障礙性貧血，但發(fā)生率低，其危害性比傷寒本身為小，故可采用。

選藥時(shí)還須考慮合并用藥問(wèn)題，合并用藥的原則是為了獲得療效的協(xié)同或?qū)Ω狈磻?yīng)的拮抗，不合理的用藥往往增加多藥并用所致新藥源性疾病。實(shí)踐證明療效的協(xié)同多見(jiàn)于抗生素、抗癌藥和抗高血壓藥等合并用藥，在少數(shù)情況下，合并用藥的目的是拮抗副反應(yīng)的發(fā)生。此外，在選藥時(shí)還有一個(gè)劑型選擇的問(wèn)題，特別是口服劑型一定要對(duì)被選擇的藥物的一物利用度有充分子解。如苯妥英鈉用乳糖作賦形劑，若醫(yī)生不了解不同劑型對(duì)藥物生物利用度的影響，就容易發(fā)生苯妥英鈉的中毒。

（三）藥源性疾病的一般規(guī)律

藥源性疾病分類(lèi)就病因?qū)W而言，藥源性疾病可分為兩種基本類(lèi)型：

（1）A型藥物不良反應(yīng)：由藥物本身或／和其代謝物引起，是由藥物的固有作用增強(qiáng)和持續(xù)發(fā)展的結(jié)果。其特點(diǎn)是劑量依賴(lài)性、能夠預(yù)測(cè)，發(fā)生率較高但死亡率較低。

（2）B型藥物不良反應(yīng)：即與藥物固有作用無(wú)關(guān)的異常反應(yīng)，主要是人體的特異體質(zhì)有關(guān)。其特是與用量劑無(wú)關(guān)，難以預(yù)測(cè)，常規(guī)的毒理學(xué)篩選不能發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率低但死亡率高。

就病理表現(xiàn)而言，藥源性疾病又分：

（1）功能性改變：如抗膽堿和神經(jīng)節(jié)阻斷藥可引起無(wú)力性腸梗阻，利血平引起心動(dòng)過(guò)緩等。

（2）器質(zhì)性改變：與非藥源性病無(wú)明顯差別，也無(wú)特異性，因此，鑒別診斷不能根據(jù)病理榆，主要依靠藥源笥疾病診斷要點(diǎn)。包括有炎癥型（如各型藥物性皮炎）。增生型（如苯妥英鈉引起皮肝萎縮、皮膚變薄。表皮乳突消失）、血管型（如藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生的血管神經(jīng)性水腫）、血管栓塞型（如血管造影劑引起的血管栓塞）、贅生型（如藥物致癌變）等。

關(guān)于藥源性疾病分類(lèi)，目前尚未見(jiàn)到守全合理的分類(lèi)法，綜合各家觀點(diǎn)，根據(jù)臨床用藥的實(shí)際情況，大致可分四類(lèi)。

1）量效關(guān)系密切型（A型）。

2）量效關(guān)系不密切型（即B型）。

3）長(zhǎng)期用藥致病型。

4）藥后效應(yīng)型。

這樣的分類(lèi)是符合藥理學(xué)和毒理學(xué)的量效關(guān)系這一基本概念的，同時(shí)又考慮到藥物對(duì)機(jī)體的影響和機(jī)體的對(duì)藥物的處理過(guò)程及傳毒理學(xué)的問(wèn)題，因此這種分類(lèi)法是比較合理的，見(jiàn)表38-1。

表38-1藥性疾病的分類(lèi)

量效關(guān)系密切型長(zhǎng)期用藥致病型1．藥物類(lèi)型的差異1．機(jī)體的適應(yīng)性2．影響藥代動(dòng)力學(xué)的因素2．反跳現(xiàn)象（1）遺傳藥理學(xué)的因素3．其它（2）重要器官的病理變化，如心、肝腎和甲狀腺藥后效應(yīng)型3．影響藥學(xué)效學(xué)的因素1．藥物的致癌性（1）肝臟疾病2．藥物的生殖毒性（2）水和電解質(zhì)平衡失調(diào)（1）抗生育量效關(guān)系不密切型（2）致畸性1．免疫反應(yīng)（3）乳汁中藥物的不良反應(yīng)（1）機(jī)體免疫功能的差異（2）藥物的免疫因素2．遺傳藥理學(xué)因素的影響