《醫(yī)宗金鑒》 大承氣湯方

大黃（酒洗）四兩厚樸（炙，去皮）半筋枳實(shí)（炙）五枚芒硝三合

右四味，以水一斗，先煮二物，取五升去滓，內(nèi)大黃更煮，取二升去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服，得下，余勿服。

【方解】

諸積熱結(jié)于里而成滿痞燥實(shí)者，均以大承氣湯下之也。滿者，腹□滿急□脹，故用厚樸以消氣壅；痞者，心下痞塞硬堅(jiān)，故用枳實(shí)以破氣結(jié)；燥者，腸中燥屎干結(jié)，故用芒硝潤燥軟堅(jiān)；實(shí)者，腹痛大便不通，故用大黃攻積瀉熱。然必審四證之輕重，四藥之多少適其宜，始可與也。若邪重劑輕，則邪氣不服；邪輕劑重，則正氣轉(zhuǎn)傷，不可不慎也。

【集解】

柯琴曰：諸病皆因于氣，穢物之不去，由于氣之不順也，故攻積之劑，必用氣分之藥，因以承氣名湯。方分大、小，有二義焉。厚樸倍大黃，是氣藥為君，名大承氣；大黃倍厚樸，是氣藥為臣，名小承氣。味多性猛，制大其服，欲令大瀉下也，因名曰大；味寡性緩，制小其服，欲微和胃氣也，因名曰小。且煎法更有妙義，大承氣用水一斗煮樸枳，取五升去滓，內(nèi)大黃，再煮取二升，內(nèi)芒硝，何哉？蓋生者氣銳而先行，熟者氣純而和緩，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黃繼通地道，而后枳、樸除其痞滿。若小承氣，以三味同煎，不分次第，同一大黃而煎法不同，此可見仲景微和之意也。

程知曰：調(diào)胃承氣，大黃用酒浸；大承氣，大黃用酒洗，皆為芒硝之咸寒而以酒制之。若小承氣，不用芒硝，則亦不事酒浸洗矣。

□

陽明病，下之，心中懊□而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭□，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。

【注】

陽明病，下之后，心中懊□而煩者：若腹大滿，不大便，小便數(shù)，知胃中未盡之燥屎復(fù)□也，乃可攻之。若腹微滿，不可攻也。誤攻必變脹滿不能食，飲水則噦等，逆矣。若果有燥屎，宜下者，以大承氣湯下之。

【集注】

方有執(zhí)曰：可攻以上，以轉(zhuǎn)失氣言。懊□，悔□痛恨之意。蓋藥力不足以勝病，燥□

欲行而不能，故曰：可攻，言當(dāng)更服湯以促之也。腹微滿以下，以不轉(zhuǎn)失氣言。頭□

后溏里熱輕也，故曰：不可攻之，言當(dāng)止湯勿服也。

程知曰：言有燥屎，即可大攻下也。下后心中懊□而煩者，虛煩也，當(dāng)與梔子豉湯。

若胃有燥屎，則非虛煩，故可攻。腹不甚滿，則無必攻之法，有燥屎則非先□后溏者也，故可攻。又曰：便□與燥屎不同。便□者，大便實(shí)滿而□；燥屎者，胃中宿食，因胃熱而結(jié)為燥丸之屎也。故便□，猶有用小承氣者；若燥屎、則無不用芒硝之咸寒也。

程應(yīng)旄曰：末句乃申可攻句，以決治法。

□

得病二、三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁心下□，至四、五日，雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升，若不大便六、七日，小便少者，雖不能食，但初頭□，后必溏，未定成□，攻之必溏，須小便利，屎定□，乃可攻之，宜大承氣湯。

【注】

得病二、三日，無太陽、少陽證，煩躁心下□，至四、五日，不大便。若脈大，屬正陽陽明，胃實(shí)之證也，下之無疑。今脈弱，雖胃和能食，不可輕下，只可與小承氣湯

，少少與而微和之，令其小安。次日仍不大便，繼與小承氣湯促之。若六、七日竟不大便而小便少者，即不能食，亦屬胃中尚未干燥，屎未定□，如大攻之，初見□復(fù)必溏也。須待小便利，知屎定□，乃可攻之，宜大承氣湯。

【集注】

方有執(zhí)曰：太陽不言藥，以有桂枝、麻黃之不同也；少陽言藥，以專主柴胡也。凡以此為文者，皆互發(fā)也。以無太、少二經(jīng)證，故知此屬陽明，以脈弱，故宜微和，至六日以下，乃歷敘可攻、不可攻之節(jié)度也。

程應(yīng)旄曰：能食以結(jié)在腸間，而胃火自盛也。先以小承氣湯少少與之，和胃中之火，令小安后，以前藥增至一升，去腸中之結(jié)。既用小承氣矣？而又減去分?jǐn)?shù)，接續(xù)投之，以脈弱之胃，其稟素虛，而為日又未久也。

張璐曰：此段之能食、不能食，全與辨風(fēng)寒強(qiáng)弱無涉。言能食者，不可以為胃強(qiáng)而輕下；不能食者，不可以為胃中有燥屎而輕下也。

□

陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已□也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。

【注】

陽明病脈遲，雖汗出不惡寒，外證欲解而脈不實(shí)，尚未可攻也。若其人身重，熱困于體也；短氣而喘，熱壅于上也；腹?jié)M潮熱，熱聚于中也，手足濈然汗出，大便已□，熱結(jié)于下也，斯為外邪已解，內(nèi)實(shí)已成，始可攻之，主以大承氣湯可也。若汗出，微發(fā)熱惡寒者，則外猶未解也，其熱不潮者，里猶未實(shí)也，不可與承氣湯。即有里急、腹大滿、不通等證，亦只宜與小承氣湯微和胃氣，勿令大泄下，蓋以脈遲故也。

【集注】

方有執(zhí)曰：潮熱，陽明王于申酉戌，故熱作于此時，如潮之有信也。手足濈然而汗出者，脾主四肢而胃為之合，胃中燥實(shí)而蒸蒸騰達(dá)于四肢，故曰：大便已□也。

林瀾曰：此節(jié)辨脈遲內(nèi)結(jié)之，或宜大承氣攻之，或但可以小承氣微和之也。陽明病脈遲證，兼汗出不惡寒，身重短氣，腹?jié)M而喘，似屬可攻。然必有潮熱者，為外證已解，里證已具，手足濈然汗出者，為大便已□，主以大承氣湯攻之奚疑！若汗出雖多，猶見發(fā)熱惡寒，則表尚在也，其熱不潮，汗亦非手足濈然之汗，安可與承氣以攻之乎？即腹大滿不通，亦只可與小承氣微和，勿令大泄下。此何以故？脈遲便非必下之脈，雖內(nèi)結(jié)亦豈大承氣所宜哉！

□

陽明病，潮熱，大便微□者，可與大承氣湯，不□者，不可與之。若不大便六、七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭□，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦，其后發(fā)熱者，必大便復(fù)□而少也，以小承氣湯和之，不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也。

【注】

陽明病，潮熱大便微□者，可與大承氣湯，不□者，不可與之也。若不大便六、七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中轉(zhuǎn)失噦氣，則為有燥屎，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)失穢氣，此但初頭□后必溏，是尚未成□也，不可攻之。攻之必寒氣乘虛上逆，脹滿不能食也。欲飲水者，得水則噦，亦由虛寒之氣上逆，不能化水而下輸也。

若其后所發(fā)潮熱不退，必是大便再□，但已經(jīng)下后，所□者無多，只以小承氣湯和之可也。故凡服承氣湯不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也。此蓋仲景戒人不可輕下之意。

【集注】

方有執(zhí)曰：此以潮熱、轉(zhuǎn)失氣次第而詳言之，以決當(dāng)下之候也。轉(zhuǎn)失氣，反屁出也。

脹滿，藥寒之過也。噦，亦寒傷胃也。復(fù)□而少者，重下故也。末句重致叮嚀之意。

喻昌曰：若腹中氣仍不轉(zhuǎn)，則不但用大承氣大差，即小承氣亦差矣。

程知曰：上條曰：外欲解，可攻里。曰：外未解，未可與承氣。曰：可與小承氣，微和胃氣，勿令大泄下。此條曰：可與。曰：不可與。曰：乃可攻之，不可攻之。曰：

少與小承氣。曰：以小承氣和之，慎不可攻。多少商量慎重之意。故惟手足濈然汗出，大便燥□者，始主之以大承氣，若小承氣，猶是微和胃氣之法也。

汪琥曰：轉(zhuǎn)失氣，則知其人大便已□，腸胃中燥熱之甚，故其氣不外宣，時轉(zhuǎn)而下；不轉(zhuǎn)失氣，則腸胃中雖有熱，而滲孔未至于燥，此但初頭□，后必溏也。

□

陽明病，□語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)失氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)失氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。

【注】

陽明病，□語，潮熱，脈滑而疾者，是可攻之證脈也。然無濈濈然之汗出，與小便數(shù)、大便□燥實(shí)等證，則不可驟然攻之，宜先與小承氣湯一升試之，若腹中轉(zhuǎn)失穢氣，則知腸中燥屎已□，以藥少未能遽下，所轉(zhuǎn)下者，但屎之氣耳！可更服一升促之，自可下也。若不轉(zhuǎn)失氣，則勿更與服，俟明日仍不大便，診其脈仍滑疾，則更服之。今脈反見微澀，則是里虛無氣，不能承送，故為難治，所以不可更與承氣湯也。

【集注】

方有執(zhí)曰：滑以候食，故為大便□之診。疾者，屬里熱也。微者，陽氣不充，無以運(yùn)行。澀者，陰血不足，無以潤送。故曰：陽微不可下，無血不可下。此之謂也。

張璐曰：此條脈滑而疾，有□語、潮熱，而無□滿實(shí)證，只宜以小承氣湯下之，下之而脈反微澀，證變里虛，故為難治。

□

傷寒若吐、若下后不解，不大便五、六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者但發(fā)熱□語者，大承氣湯主之，若一服利，則止后服。

【按】

趙嗣真曰：『活人書』云：弦者陽也，澀者陰也。陽病見陽脈者生，在仲景脈法中，弦澀屬陰不屬陽得無疑乎？今觀本文內(nèi)，脈弦者生之「弦」字，當(dāng)是「滑」字。若是「弦」字，弦為陰負(fù)之脈，豈有必生之理，惟滑脈為陽，始有生理?；咄?，澀者塞，凡物理皆以通為生，塞為死。玩上條脈滑而疾者小承氣主之，脈微澀者，里虛為難治，益見其誤。

【注】

傷寒，若吐、若下后，津夜已亡，而表不解，邪因入里，不大便五、六日，上至十余日仍不大便，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒者，此乃表邪悉罷，里熱漸深也，仍宜大承氣湯

，蕩盡余邪，以存陰液，自可愈也。若因循失下，以致獨(dú)語如見鬼狀。病勢劇者，則不識人，循衣摸床，驚惕不安，微喘直視，見一切陽亢陰微，孤陽無根據(jù)，神明擾亂之象。當(dāng)此之際，惟診其脈滑者為實(shí)，堪下則生；澀者為虛，難下則死。若病勢微者，但見潮熱、譫語、不大便之證，而無前神昏等劇者，宜以大承氣湯下之。若一服利，即止后服，蓋恐其過也。

【按】

循衣摸床，危惡之候也。一以陰氣未竭為可治，如太陽中風(fēng)，火劫變逆，捻衣摸床，小便利者生，不利者死是也。一以陽熱之極為可攻，如陽明里熱成實(shí)，循衣摸床，脈滑者生，澀者死是也。大抵此證，多生于汗、吐、下后，陽氣大虛，精神失守。經(jīng)曰：四肢者，諸陽之本也。陽虛故四肢擾亂失所倚也，以獨(dú)參湯救之；汗多者，以參耆湯；厥冷者，以參附湯治之。愈者不少，不可概謂陽極陰竭也。

【集注】

喻昌曰：此條舉譫語之勢重者為言。而勢重之中，復(fù)分二等，劇者主死，微者主生，故以大承氣湯下之。

程知曰：婁全善治循衣摸床，每以補(bǔ)益得愈，亦因其脈證之不足也。劉守真每以承氣治熱病，法雖祖于仲景，而其辨證未能如此詳悉，故開后人鹵莽之端。又曰：喘則氣欲上脫，微喘者邪實(shí)于內(nèi)，而又不能大喘也。不識人循衣摸床，心欲絕也；動惕不安，肝欲絕也；微喘，肺欲絕也；直視，腎欲絕也?！簝?nèi)經(jīng)』所謂三陰三陽，五藏六府皆受病，榮衛(wèi)不行，藏府不通，故脈澀者死也。

汪琥曰：日晡所發(fā)潮熱者，府實(shí)燥甚，故當(dāng)其經(jīng)氣王時發(fā)潮熱也。獨(dú)語者，即譫語也。病人自言為譫，獨(dú)語如見鬼狀，乃陽明府實(shí)而妄見妄聞，劇者甚也。成注云：熱甚昏冒正氣，故不識人。循衣摸床者，陽熱偏勝而躁動于手也。惕而不安者，胃熱沖膈，心神為之不寧也。又胃熱甚而氣上逆則喘，直視則邪干藏矣。故其生死之機(jī)，須于脈候決之。

□

陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此大便必□故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便□，當(dāng)問其小便日幾行，若本小便日三、四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。

【注】

陽明病，本應(yīng)自汗出，醫(yī)誤以為風(fēng)邪，更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此大便必□故也。然無或滿、或痛之苦者，以重汗亡津，胃中干燥，故大便□，本無宿食也。則當(dāng)問其小便日幾行，若本一日三、四行，今日祗再行，可知大便不久則出。蓋小便數(shù)少，則津液當(dāng)還胃中，故知不久必大便自出，不須藥也。

【集注】

方有執(zhí)曰：水谷入胃，其精者為津液，粗者成楂滓。水精滲出腸胃之外，清者為津液，濁者外而為汗，下而為小便。故汗與小便過多者，皆能奪乎津液，所以楂滓之為大便者，干燥結(jié)□而難出也。然二便者，水谷分行之道路，此通則彼塞，此塞則彼通，小便出少，則津液還停胃中，必大便潤而自出也。

□

陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖□不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。

【注】

此承上條詳其義、以明其治也。陽明病，自汗出，或發(fā)汗、小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖大便□而無滿痛之苦，不可攻之，當(dāng)待津液還胃，自欲大便，燥屎已至直腸，難出肛門之時，則用蜜煎潤竅滋燥，導(dǎo)而利之?；蛲凉细麣馔ㄔ铮换蜇i膽汁清熱潤燥，皆可為引導(dǎo)法，擇而用之可也。

【集注】

成無己曰：津液內(nèi)竭，腸胃干燥，大便因□，此非結(jié)熱，故不可攻，宜以潤藥外治而導(dǎo)引之。

張璐曰：凡系多汗傷津，及屢經(jīng)汗下不解，或尺中脈遲弱，元?dú)馑靥撝?，?dāng)攻而不可攻者，并宜導(dǎo)法。

程應(yīng)旄曰：小便自利者，津液未還入胃中，津液內(nèi)竭而□，故自欲大便，但苦不能出耳。須有此光景時，方可從外導(dǎo)法，漬潤其腸，腸潤則水流就濕，津液自歸還于胃，故不但大便通，而小便亦從內(nèi)轉(zhuǎn)矣。