《胃腸動(dòng)力檢查手冊(cè)》 3.1　胃食管反流

胃食管反流為胃內(nèi)容物通過下食管括約肌（LES）逆流入食管。這是一種常見的現(xiàn)象，可伴或不伴癥狀。

正常情況下胃分泌酸故pH為1.5-2.0,而食管腔內(nèi)pH約為中性（pH為6.0-7.0）。當(dāng)發(fā)生胃食管反流時(shí)，遠(yuǎn)段食管內(nèi)pH明顯降低。

胃食管反流可分為二種類型，一種為正常的生理性反流，另一種為發(fā)生于胃食管反流病（GERD）的病理性反流。

生理性反流

·　主要于餐后發(fā)生

·　正常情況下不引起癥狀

·　每次反流時(shí)間短

·　睡眠狀態(tài)較少發(fā)生生理性反流。

病理性反流（圖3.1）

·　頻發(fā)的長(zhǎng)時(shí)限反流

·　日間和/或夜間均發(fā)生反流

·　可產(chǎn)生癥狀及食管炎癥或粘膜損傷。

【病因】

GERD由酸性胃內(nèi)容物病理性反流造成。有許多因素與GERD的發(fā)生有關(guān)：

圖3.1病理性反流時(shí)食管粘膜酸暴露時(shí)間延長(zhǎng)，故產(chǎn)生癥狀及造成食管粘膜損傷。食管內(nèi)酸反流的后果與手置于燭火上時(shí)相似，若手很快掠過火苗時(shí)不會(huì)燒傷，而長(zhǎng)時(shí)間置于火上則會(huì)燒傷。

1 下食管括約肌功能不全。

2 短暫性下食管括約肌松弛。

3 食管酸清除不足或延遲。

4 胃的疾病使生理性反流增加。

1 下食管括約肌關(guān)閉不全

許多GERD患者均有機(jī)械性LES關(guān)閉不全。此類患者若腹壓突然升高即會(huì)發(fā)生胃內(nèi)容物反流入食管。

LES抗胃食管反流的功能依靠以下幾方面：

·　LES壓力

·　LES位于腹腔內(nèi)長(zhǎng)度

·　LES總長(zhǎng)度。

LES壓力

LES的基礎(chǔ)壓（或稱靜息壓）比其上方的食管和/或其下方的胃均更高。正常LES壓為10～35mmHg。此壓力值隨呼吸、體位、運(yùn)動(dòng)及移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波而波動(dòng)。LES緊張性還有明顯的晝夜變化，睡眠時(shí)LES壓力最高而餐后最低。

嚴(yán)重反流病患者常見低的LES靜息壓，但大部分GERD患者LES壓力是正常的，只是LES似更易于發(fā)生突然的短暫性食管下括約肌松弛（TLESR）（見第55頁）。

激素的影響對(duì)LES張力的影響也很重要。妊娠時(shí)黃體酮水平高可致LES張力降低，這與同時(shí)存在的腹內(nèi)壓增高及胃位置改變共同造成嚴(yán)重反流。

一些藥物（表3.1）及食物（圖3.2）可降低LES靜息壓而引起反流增加。

表3.1降低LES壓的藥物

圖3.2降低LES壓的食物。

腹段LES的長(zhǎng)度

LES的一部分位于腹腔內(nèi)是很重要的，這樣因接受腹內(nèi)壓力可提高其緊張性。當(dāng)腹內(nèi)壓增加時(shí)LES張力增加（圖3.3）。

腹內(nèi)LES長(zhǎng)度較短時(shí)，LES關(guān)閉不全的危險(xiǎn)較大。

LES全長(zhǎng)

括約肌的全長(zhǎng)（正常為2-5cm）在防反流方面也很重要。LES越短，其關(guān)閉不全的可能性越大。

食管裂孔疝

當(dāng)LES與膈肌腳之間的解剖關(guān)系改變時(shí)，會(huì)影響LES的功能(圖3.4)。

膈肌腳收縮可增加LES的張力。吸氣時(shí)膈肌腳收縮，增加了LES壓力從而而在腹內(nèi)壓升高時(shí)防止反流發(fā)生。否則吸氣時(shí)增加的腹壓可能促進(jìn)反流。

食管裂孔疝患者的LES向近端移位，此時(shí)膈肌位于LES以下。吸氣時(shí)因膈肌的收縮位于LES以下，故LES壓力不升高。

食管裂孔疝時(shí)膈肌收縮妨礙了食管的排空，減弱了食管酸清除能力（圖3.4）。

圖3.3LES及其腹腔內(nèi)位置。LES關(guān)閉及開放時(shí)的壓力。

圖3.4食管裂孔疝對(duì)胃食管連接處解剖結(jié)構(gòu)的影響。

2 短暫LES松弛（圖3.5）

TLESR是指與吞咽過程無關(guān)的短時(shí)間LES松弛（壓力降至胃內(nèi)壓水平并持續(xù)至少10秒）。

短暫LES松弛的意義尚未完全明了，但已知它可能是造成生理性和病理性反流的最重要因素。已發(fā)現(xiàn)在LES壓力正常的GERD患者，TLESR是發(fā)生反流的最常見機(jī)制。

胃擴(kuò)張被認(rèn)為是造成TLESR的最關(guān)鍵的原因之一。餐后生理性和病理性胃食管反流均增多可能就是由于胃擴(kuò)張引起的。

3 食管酸清除不足或延遲

食管酸清除定義為食管pH回升至4以上。有三個(gè)因素對(duì)食管酸清除很重要：

1 重力。

2 食管運(yùn)動(dòng)功能：

（a）原發(fā)性蠕動(dòng)——由主動(dòng)的咽部吞咽發(fā)動(dòng)，是食管的主要運(yùn)動(dòng)方式，可清除食管內(nèi)的反流物。在白天正常人大約每小時(shí)吞咽60次，每次吞咽均引發(fā)原發(fā)性蠕動(dòng)。夜間吞咽頻率減至約每小時(shí)6次。

(b)繼發(fā)性蠕動(dòng)發(fā)生前無咽部吞咽，可由食管擴(kuò)張或酸化所誘發(fā)，但它常不能達(dá)到清除酸的效果。

圖3.5測(cè)壓術(shù)中所見TLESR。箭頭所指為吞咽過程中LES松弛，而TLESR的

發(fā)生與吞咽動(dòng)作無關(guān)。TLESR時(shí)可見pH降低。用圖經(jīng)

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食管蠕動(dòng)障礙導(dǎo)致不能從食管清除酸，從而使食管接觸酸的時(shí)間延長(zhǎng)。

3 唾液含碳酸氫鹽，是食管內(nèi)酸的自然緩沖液，它可中和蠕動(dòng)波清除后殘留的少量酸。

4 增加生理性反流的胃疾病

（a）胃擴(kuò)張及出口梗阻

胃出口梗阻

可使胃內(nèi)壓升高和/或胃膨脹。這樣會(huì)造成胃內(nèi)容物經(jīng)正常的LES反流入食管。

出口梗阻常由十二指腸潰瘍?cè)斐傻奈赋隹诎毯奂蔼M窄所引起。

圖3.6容受性舒張差導(dǎo)致胃內(nèi)壓升高。

迷走神經(jīng)切除和糖尿病神經(jīng)病變

此病變因?yàn)橛绊懥宋傅恼Ｈ菔苄允鎻?，所以造成胃?nèi)壓升高。胃內(nèi)壓升高可致胃內(nèi)容物反流（圖3.6）。

胃過度擴(kuò)張（圖3.7）

胃擴(kuò)張時(shí)LES變短從而影響其功能。胃過度擴(kuò)張的原因有：

·　吞氣癥。因患者有反流，為清除食管內(nèi)反流物而習(xí)慣性吞咽

·　進(jìn)食過量

·　由于潰瘍或惡性腫瘤等致胃出口梗阻。

（b）胃排空延遲

胃長(zhǎng)時(shí)間膨脹可促使胃內(nèi)容物在短暫LES松弛（TLESR）時(shí)反流。有資料表明胃郁積還會(huì)增加短暫性松弛的頻率。

胃排空延遲可由下列原因引起：

·　晚期糖尿病引起的胃張力缺乏

·　彌漫性神經(jīng)肌肉疾病

圖3.7用氣球來比擬胃：胃過度擴(kuò)張致LES變短。

圖3.8GERD主要發(fā)病機(jī)理小結(jié)。

·　迷走神經(jīng)切除術(shù)

·　特發(fā)性胃輕癱，可能由病毒感染引起

·　幽門功能障礙和十二指腸運(yùn)動(dòng)障礙亦可減少胃排空。

圖3.8表示與GERD發(fā)病有關(guān)的各主要因素。

【癥狀】

與GERD有關(guān)的癥狀包括（圖3.9）：

·　燒心

·　反酸

·　胸痛

·　吞咽困難

·　慢性咳嗽

·　聲音嘶啞

·　喉炎

·　哮喘

·　牙齒腐爛。

圖3.9GERD患者疼痛可能分布的部位。

GERD的病理表現(xiàn)范圍很廣，可出現(xiàn)多種癥狀中的任何一種。但癥狀的嚴(yán)重程度并不能準(zhǔn)確地代表疾病的嚴(yán)重程度，且研究反流和癥狀之間的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，85%的反流（以食管內(nèi)pH降至4以下作為標(biāo)準(zhǔn)）是無癥狀的。

【鑒別診斷】

·　食管癌

·　消化性潰瘍

·　缺血性心臟?。↖HD）

·　非消化性食管炎。

診斷措施

對(duì)可疑GERD的檢查程序見圖3.10。

形態(tài)學(xué)診斷

內(nèi)鏡及活檢

·　可觀察胃食管反流引起食管粘膜的大體變化。但無任何肉眼可見的食管損傷時(shí)也可能存在GERD

·　除外可能引起上述癥狀的其他疾病。

食管X線鋇透

有助于鑒別GERD相關(guān)的梗阻性病變?nèi)缡彻墉h(huán)或狹窄；也可對(duì)食管和胃的解剖以及食管裂孔疝的大小和位置進(jìn)行詳細(xì)檢查，還可在一定程度上研究食管的推進(jìn)情況（運(yùn)用吞鋇）。

圖3.10對(duì)疑似GERD患者的檢查程序。

功能性診斷

胃食管閃爍掃描

為一種相對(duì)簡(jiǎn)便的非侵入性檢查?；颊哌M(jìn)食放射性同位素（通常為锝）標(biāo)記的液體或液-固混合試餐后，通過體外γ計(jì)數(shù)器監(jiān)測(cè)試餐通過食管的情況。

然而此方法診斷GERD的敏感性和特異性均有爭(zhēng)議。檢查時(shí)病人狀況并非生理性的，而且觀察時(shí)間太短。

食管測(cè)壓

依據(jù)食管測(cè)壓無法診斷GERD，但可提供病理生理方面的有用指標(biāo)?？蓽y(cè)定LES的壓力、位置和長(zhǎng)度，以及食管的蠕動(dòng)類型。若需放置pH電極，可用食管測(cè)壓法對(duì)LES進(jìn)行定位（見8.4）。

便攜式24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)

對(duì)于確定病理性胃食管反流很重要（見8.2）.可檢測(cè)以下多種指標(biāo)：

·　反流的持續(xù)時(shí)間

·　反流次數(shù)

·　反流發(fā)生時(shí)的資料

·　癥狀-反流相關(guān)性

·　食管對(duì)反流酸的清除情況。