《物理診斷學(xué)》 第四節(jié)　咯血

咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽從口腔排出。

一、常見病因

（一）支氣管疾病　常見于支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管炎、支氣管內(nèi)結(jié)石、支氣管內(nèi)異物。

（二）肺部疾病　常見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎、肺梗塞、肺吸蟲。

（三）心血管疾病　最常見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄及左心衰竭，由于肺郁血而引起的咯血，血量較少。由于支氣管粘膜下層靜脈由曲張破裂引起的咯血，則血量較多。肺靜脈與支氣管靜脈間有側(cè)支循環(huán)，由于肺靜脈壓升高則導(dǎo)致支氣管粘膜下層小靜脈壓升高，以致發(fā)生曲張與破裂，出血較急。某些先天性心臟病如房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等引起肺動脈高壓時(shí)，也可發(fā)生咯血。

（四）全身性疾病

1．血液病　如血小板減少性紫癜、白血病、血友病等。

2．急性傳染病　常見于鉤端螺旋體病、流行性出血熱。

3．其它　如結(jié)締組織病、替代性月經(jīng)。

二、問診要點(diǎn)

應(yīng)注意咯血的誘因、量、顏色、夾雜物、咯血前后情況及伴隨癥狀。

（一）詳細(xì)詢問誘因、生活習(xí)慣及既往史，可提供診斷線索。如咯血病人有吃生石蟹史，則應(yīng)考慮吸蟲病之可能。

（二）咯血量 咯血的量可分為痰中帶血，少量咯血（每日咯血量少于100ML），中等量咯血（每日咯血量100--500ML），大咯血(每日血量500ML以上)咯血量的多少往往與呼吸道血管破裂情況有關(guān)。痰中帶血絲或小血塊，多由于粘膜或病灶毛細(xì)血管滲透性增高,血液滲出所致，大咯血，可由于呼吸道內(nèi)的小動脈瘤破裂或因肺靜脈高壓時(shí)支氣管內(nèi)靜脈曲張破裂所致。

三、鑒別診斷

咯血須與口腔、咽、鼻出血鑒別?？谇慌c咽部出血易觀察到局部出血灶。鼻腔出血多從前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶，診斷較易。有時(shí)鼻腔后部出血量較多，可被誤診為咯血，如用鼻咽鏡檢查見血液從后鼻孔沿咽壁下流，即可確診。大量咯血還須與嘔血（上消化道出血）相鑒別（見咯血）。

四、伴隨癥狀

（一）咯血伴發(fā)熱　可見于肺結(jié)核、肺炎、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管肺癌等。

（二）咯血伴胸痛　可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。

（三）咯膿血痰　可見于肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。支氣管擴(kuò)張也有反復(fù)咯血而無咳痰者，　此型稱為干性支氣管擴(kuò)張。

（四）咯血伴嗆咳　可見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。

（五）咯血伴有皮膚粘膜出血　須注意流行性出血熱、血液病。

（六）咯血伴黃疸　須注意肺梗塞、鉤端螺旋體病