計劃經(jīng)濟體制下，醫(yī)療衛(wèi)生體系定位明確，中國醫(yī)療衛(wèi)生創(chuàng)造了一系列輝煌，在醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健等各個方面都取得了很大的成就。農(nóng)村和城鎮(zhèn)的醫(yī)療服務(wù)也在這時全面展開，醫(yī)療服務(wù)的可及性大大增強。由于社會經(jīng)濟發(fā)展和綜合國力的影響以及“政事一體化”的管理，中國在醫(yī)療技術(shù)，服務(wù)水平和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面都不同程度地存在一定問題。這就要求人們不斷探索新的發(fā)展途徑。中國的醫(yī)療保障制度是在新中國成立后逐步建立和發(fā)展起來的。由于各種原因，中國的醫(yī)療保障制度是城鄉(xiāng)分離的，各自有不同的特點和發(fā)展過程。在城鎮(zhèn)，先后經(jīng)歷了公費、勞保醫(yī)療制度，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革和試點階段，全國范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的確立，以及多層次醫(yī)療保障體系的探索等階段;在農(nóng)村，伴隨著合作醫(yī)療制度的興衰，努力開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)工作，進(jìn)而對農(nóng)村醫(yī)療保障制度多樣化進(jìn)行探索與完善。

 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度的改革歷程

中共十一屆三中全會確立了改革開放的主旋律，在計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)變過程中，中國醫(yī)療保障的制度背景開始經(jīng)歷重大變化，傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度逐步失去了自身存在的基礎(chǔ)。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度改革與財政體制改革、醫(yī)療體制改革、現(xiàn)代企業(yè)制度的建立和所有制結(jié)構(gòu)的變化都有著密切的關(guān)系。隨著改革開放各個相關(guān)領(lǐng)域改革的進(jìn)行，醫(yī)療保障制度的改革也就是順理成章的事情了。公費和勞保醫(yī)療制度主要出現(xiàn)在改革開放之前，這里不作過多說明。

(1)第一階段(1978~1998年)

醫(yī)療保障改革試點。自20世紀(jì)80年代初開始，一些企業(yè)和地方就已經(jīng)開始了自發(fā)地對傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度的改革探索，如醫(yī)療費用定額包干或僅對超支部分按一定比例報銷，以及實行醫(yī)療費用支付與個人利益掛鉤的辦法等，這些改革實踐的持續(xù)發(fā)展也為職工個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用奠定了一定的心理基礎(chǔ)，呈現(xiàn)出一種由公費醫(yī)療制度向適度自費制度的過渡。

為了進(jìn)一步解決醫(yī)療保障領(lǐng)域日益突出的問題，1984年4月28日，衛(wèi)生部和財政部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于進(jìn)一步加強公費醫(yī)療管理的通知》，提出要積極慎重地改革公費醫(yī)療制度，開始了政府對傳統(tǒng)公費醫(yī)療制度改革探索的新階段。

首先介入醫(yī)療制度改革實踐的是地方政府，主要做法是通過社會統(tǒng)籌這種方式對費用進(jìn)行控制，例如河北石家莊地區(qū)自1985年11月起，先后在六個縣、市開展離退休人員醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌試點;1987年5月北京市東城區(qū)蔬菜公司首創(chuàng)“大病醫(yī)療統(tǒng)籌”，這對巨額醫(yī)療費用的棘手問題提供了一種比較容易操作的解決思路。

1988年3月25日，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，成立了由衛(wèi)生部牽頭，國家體改委、勞動部、衛(wèi)生部、財政部、醫(yī)藥管理總局等八個部門參與的醫(yī)療制度改革方案研究并對醫(yī)療改革試點進(jìn)行指導(dǎo)。同年7月，該小組推出《職工醫(yī)療保險制度設(shè)想(草案)》。1989年，衛(wèi)生部、財政部頒布了《關(guān)于公費醫(yī)療管理辦法的通知》，在公費醫(yī)療開支范圍內(nèi)對具體的13種自費項目進(jìn)行了說明。同年3月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了《國家體改委1989年經(jīng)濟體制改革要點》，指出，在丹東、四平、黃石、株洲進(jìn)行醫(yī)療保險制度改革試點，同時在深圳、海南進(jìn)行社會保障制度綜合改革試點。

在相關(guān)政策的指引下，吉林省四平市率先進(jìn)行了醫(yī)療保險試點，重慶市璧山縣也參照試點方案進(jìn)行了改革的一些嘗試。1990年4月，四平市公費醫(yī)療改革方案出臺;1991年11月，海南省頒布了《海南省職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，并于1992年起施行;1991年9月，深圳市成立醫(yī)療保險局，并于1992年5月頒布了《深圳市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》及《職工醫(yī)療保險實施細(xì)則》。1994年，國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部共同制定了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行了試點，即著名的“兩江試點”。

新農(nóng)村醫(yī)療改革

在“兩江試點”的基礎(chǔ)上，1996年4月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部四部委《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的意見》，進(jìn)行更大范圍的試點。

根據(jù)統(tǒng)一部署，1997年醫(yī)療保障試點工作在全國范圍內(nèi)選擇了58個城市，至8月初，已有30多個城市啟動醫(yī)改擴大試點。截至1998年底，全國參加醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合改革的職工達(dá)401.7萬人，離退休人員107.6萬人，該年的醫(yī)療保險基金收入達(dá)19.5億元。到1999年被確定為試點地區(qū)的58個城市已全部開展了試點工作。

“兩江試點”初步建立了醫(yī)療保險“統(tǒng)賬結(jié)合”(社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險模式。這一模式，經(jīng)過擴大試點社會反應(yīng)良好。與此同時，全國不少城市按照“統(tǒng)賬結(jié)合”的原則，對支付機制進(jìn)行了一些改革探索。除了“兩江試點”的“三通道式”的統(tǒng)賬結(jié)合模式外，統(tǒng)賬結(jié)合的具體模式主要有：深圳混合型模式，即對不同類型的人群分別實行不同層次的保險模式，主要包括綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、特殊醫(yī)療保險三個層次;海南“雙軌并行”模式采取個人賬戶和社會統(tǒng)籌基金分開管理的辦法，后者用于支付住院費用，并且不能向前者透支，由社會保障局管理和運作;青島“三金”型模式其基本做法是在建立個人賬戶金與統(tǒng)籌醫(yī)療金之間，增設(shè)單位調(diào)劑金，由企業(yè)和職工個人共同繳納，單位調(diào)劑金和個人賬戶金由企業(yè)管理。

(2)第二階段(1998年)

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的確立。1998年12月，國務(wù)院召開全國醫(yī)療保險制度改革工作會議，發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，明確了醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)任務(wù)、基本原則和政策框架，要求1999年，在全國范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度。以這一文件的發(fā)布為標(biāo)志，中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建立進(jìn)入了全面發(fā)展階段。

中國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的建立，為保障城鎮(zhèn)職工身體健康和促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定起到了十分重要的作用。自1999年制度正式實施以來，制度覆蓋面不斷擴大，取得了良好的社會效應(yīng)。

(3)第三階段(1999~2006年)

城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的探索。第一，基本醫(yī)療保險制度的擴容。自城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度建立以來就不斷擴容，增加了不少新的覆蓋人群。如1999年，國務(wù)院辦公廳和中央軍委辦公廳聯(lián)合發(fā)布了《中國人民解放軍軍人退役醫(yī)療保險暫行辦法》，并規(guī)定國家實行軍人退役醫(yī)療保險制度，設(shè)立軍人退役醫(yī)療保險基金，對軍人退出現(xiàn)役后的醫(yī)療費用給予補助;1999年勞動和社會保障部做出了《關(guān)于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》，該方案引導(dǎo)鐵路系統(tǒng)職工由原來的勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險轉(zhuǎn)變。

早在1996年，上海首先出臺了“上海市少年兒童住院互助基金”，目前上海有95%以上的在校生和學(xué)齡前兒童加入了基金保障系統(tǒng)，有效地減輕了患兒家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。2004年9月1日，北京市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助金正式啟動。目前，河北、廣東、江蘇、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相應(yīng)的政策出臺。

勞動和社會保障部于2003年5月出臺了《關(guān)于城鎮(zhèn)職工靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見》，并于次年5月又出臺《關(guān)于推進(jìn)混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員參加醫(yī)療保險的意見》，將靈活就業(yè)人員、混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員以及農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員納入醫(yī)療保險范圍。2004年，江西省就出臺了《江西省城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險試行辦法》將各設(shè)區(qū)市城區(qū)及縣城關(guān)鎮(zhèn)從事靈活就業(yè)的人員納入基本醫(yī)療保險的保障范圍。2004年5月24日，江西省九江市進(jìn)一步完善了靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險政策，2004年7月1日起該政策開始實施。湖北省武漢市于2004年11月出臺了《武漢市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險辦法》，并于同年12月1日開始實施。廣東省廣州市于2005年12月將靈活就業(yè)人員納入住院醫(yī)保的范圍，實現(xiàn)了本地戶籍勞動年齡人口“全覆蓋”。南京、貴州、重慶、太原、保定、張家口、汕頭、牡丹江、沈陽等城市都有相關(guān)政策的出臺。

從2006年開始，醫(yī)療保險制度將農(nóng)民工列為覆蓋人群。2006年3月27日國務(wù)院出臺了《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》，提出要積極穩(wěn)妥地解決農(nóng)民工社會保障問題。

2006年5月，勞動和社會保障部發(fā)布了《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險專項擴面行動的通知》，提出“以省會城市和大中城市為重點，以農(nóng)民工比較集中的加工制造業(yè)、建筑業(yè)、采掘業(yè)和服務(wù)業(yè)等行業(yè)為重點，以與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工為重點，統(tǒng)籌規(guī)劃，分類指導(dǎo)，分步實施，全面推進(jìn)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險工作”。

第二，醫(yī)療救助體系的開展。2005年之前，中國還沒有全國范圍內(nèi)的醫(yī)療救助制度。2005年7月國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了2005年4月民政部、衛(wèi)生部、勞動和社會保障部、財政部發(fā)布的《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作的意見》，指出從2005年開始，用2年時間在各省、自治區(qū)、直轄市部分縣(市、區(qū))進(jìn)行試點，之后再用2—3年時間在全國范圍內(nèi)建立起管理制度化、操作規(guī)范化的城市醫(yī)療救助制度。

《意見》指出，要認(rèn)真選擇試點地區(qū)，要建立城市醫(yī)療救助基金，《意見》還規(guī)定救助對象主要是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險但個人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。

第三，補充醫(yī)療保險的發(fā)展。中國一直鼓勵用人單位為職工建立補充醫(yī)療保險制度?！秳趧臃ā返?5條指出“國家鼓勵用人單位根據(jù)本單位實際情況為勞動者建立補充保險”。國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》還提出“超過(基本醫(yī)療保險)最高支付限額的醫(yī)療保險費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。1996年的四川省成都市在中國較早進(jìn)行補充醫(yī)療保險試點。目前，中國已出現(xiàn)的補充醫(yī)療保險有以下幾種形式：

一是國家對公務(wù)員實行的醫(yī)療補助。根據(jù)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。這種醫(yī)療補助政策實際上就是適用于公務(wù)員的一種補充醫(yī)療保險。實行這種補充醫(yī)療保險的目的在于，保障國家公務(wù)員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。

二是社會醫(yī)療保險機構(gòu)開展的補充醫(yī)療保險。這種形式是由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在強制性參保的“基本醫(yī)療保險”的基礎(chǔ)上開辦的自愿參保的補充醫(yī)療保險，其保險起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫(yī)療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風(fēng)險，減輕用人單位和患病職工負(fù)擔(dān)的作用。由于社會醫(yī)療保險機構(gòu)在補充醫(yī)療保險基金的收繳、管理和醫(yī)療費用控制方面具有一定的優(yōu)勢，這種形式不失為解決職工補充醫(yī)療保險問題的一個好辦法。執(zhí)行中應(yīng)注意的是：補充醫(yī)療保險基金和“基本醫(yī)療保險”的各項基金間應(yīng)相互獨立，不得相互透支。同時應(yīng)當(dāng)積極擴大補充醫(yī)療保險的投保規(guī)模以提高補充醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力。

三是商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險。商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險分為兩種情況：一那情況是由已參加“基本醫(yī)療保險”的單位和個人向商業(yè)保險公司投保，用以補償高額醫(yī)療費用的補充醫(yī)療保險，如廈門模式。“基本醫(yī)療保險”的“封頂線”即為商業(yè)性補充醫(yī)療保險的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費由商業(yè)醫(yī)療保險承擔(dān)，但商業(yè)保險公司一般仍規(guī)定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內(nèi)部分商業(yè)保險公司已經(jīng)積極地介入了補充醫(yī)療保險市場，但由于高額醫(yī)療保險(即商業(yè)性補充醫(yī)療保險)的風(fēng)險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區(qū)進(jìn)行了一些初步的探索。估計商業(yè)保險公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務(wù)還有一個過程。另一種情況是由各大商業(yè)保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”等商業(yè)保險，也能為職工超過“封頂線”的高額醫(yī)療費用提供一定程度的補償。

此外，補充醫(yī)療保險制度還包括由工會組織經(jīng)營的職工互助保險，即主要利用原有的工會組織系統(tǒng)開展互助保險業(yè)務(wù)。對補充醫(yī)療保險制度的探索，有利于提高參保人的保障水平，從而抵御更大的醫(yī)療費用風(fēng)險，從而形成我國保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系。

(4)第四階段(2007年)

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度試點。“擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面”大方向的決議是在中共十六屆三中全會上提出的。2006年的十六屆六中全會通過的《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》進(jìn)一步明確提出“建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險”。從2004年下半年起就已經(jīng)開始探討建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，并在2005年進(jìn)行了為期一年多的方案研究設(shè)計工作。同時，一些由地方主導(dǎo)的試點也在陸續(xù)展開。

2007年4月，國務(wù)院總理溫家寶主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，決定開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點，并明確2007年將在有條件的省份選擇一兩個市，進(jìn)行建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點從2007年下半年開始啟動，2008年總結(jié)試點經(jīng)驗、繼續(xù)推廣，預(yù)計到2009年在全國范圍內(nèi)推開。

農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革歷程

農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障制度的核心部分是農(nóng)村合作醫(yī)療制度。農(nóng)村合作醫(yī)療制度在中國發(fā)展經(jīng)濟、穩(wěn)定社會、保障人民的健康方面起了重要的歷史作用;這一曾備受世界衛(wèi)生組織推崇的制度，經(jīng)歷了異常坎坷的興衰歷程。今天的新型合作醫(yī)療制度正開展得如火如荼?；仡欉@一具有中國特色的存在于特定歷史時期的制度，將有助于農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障制度的完善，并最終為構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度提供可以參考的經(jīng)驗。

(1)第一階段(1978~2003年)

農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展改革進(jìn)程。早在20世紀(jì)40年代，陜甘寧邊區(qū)就出現(xiàn)了具有衛(wèi)生合作性質(zhì)的醫(yī)藥合作社。新中國成立以后，隨著農(nóng)業(yè)合作化的不斷升級，農(nóng)村合作醫(yī)療制度也得到了很大發(fā)展。

“文化大革命”結(jié)束后，合作醫(yī)療曾被寫進(jìn)1978年3月5日由全國人大五屆一次會議通過的《中華人民共和國憲法》。1979年12月15日，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部、國家醫(yī)藥總局和全國供銷合作總社聯(lián)合下發(fā)通知，發(fā)布《農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)》，要求各地結(jié)合本地區(qū)實際情況參照執(zhí)行。

20世紀(jì)80年代初期，農(nóng)村開展經(jīng)濟體制改革，開始實行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，家庭重新成為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的基本經(jīng)營單位，集體經(jīng)濟逐漸解體;以集體經(jīng)濟為依托的合作醫(yī)療失去了主要的資金來源。此外，在“文化大革命”中推進(jìn)與普及合作醫(yī)療時，也存在著形式主義、一刀切等問題，使得一些人把合作醫(yī)療當(dāng)成“左”的東西而全盤否定。再加上合作醫(yī)療在運行過程中也存在著管理不善、監(jiān)督不力等問題，導(dǎo)致合作醫(yī)療大面積解體，瀕臨崩潰。

從1990年開始，中國進(jìn)入社會主義市場經(jīng)濟體制建立階段，“如何建立新時期農(nóng)村醫(yī)療保障體制”的問題無法回避地擺在了我們面前。為此，中國對合作醫(yī)療的恢復(fù)與重建進(jìn)行了艱難的探索。1993年，中共中央在《關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》中，提出要“發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。1993年，國務(wù)院政策研究室和衛(wèi)生部在全國進(jìn)行了廣泛調(diào)查研究，提出《加快農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度改革與建設(shè)》的研究報告。1994年，為了提供合作醫(yī)療立法的理論依據(jù)，國務(wù)院研究室、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部與世界衛(wèi)生組織合作，在全國7省14縣開展了“中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點和跟蹤研究。1996年7月，衛(wèi)生部在河南召開全國農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)驗交流會，提出了發(fā)展與完善合作醫(yī)療的具體措施。1996年12月，中共中央、國務(wù)院在北京召開全國衛(wèi)生工作會議，再次強調(diào)了合作醫(yī)療對于提高農(nóng)民健康、發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟的重要性。1997年1月，中共中央、國務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，要求“積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，“力爭到2000年在農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度，并逐步提高社會化程度;有條件的地方可以逐步向社會醫(yī)療保險過渡。”同年5月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部、國家計委、財政部、農(nóng)業(yè)部、民政部《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療的若干意見》，在一定程度上促進(jìn)了農(nóng)村合作醫(yī)療的恢復(fù)發(fā)展。

1996年，農(nóng)村實行合作醫(yī)療的行政村占全國行政村總數(shù)的17.1%，覆蓋率為9.6%，但全國發(fā)展極不平衡，主要集中在經(jīng)濟比較發(fā)達(dá)的沿海省市，如上海、江蘇、廣東、浙江、山東等省份，而且大部分地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療仍然處于春辦秋黃、難以持續(xù)的局面。衛(wèi)生部1993年和1998年的衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，1993年，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率為9.8%，1998年為6.6%，雖然比最低時的4.8%有所上升，但是總體情況并不理想。根據(jù)衛(wèi)生部第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，2002年，我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋率為9.5%，仍有79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保險。

(2)第二階段：(2003年至今)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革。伴隨著集體經(jīng)濟的解體，原有的農(nóng)村合作醫(yī)療失去了經(jīng)濟基礎(chǔ)，備受世人稱贊的合作醫(yī)療制度迅速衰落。農(nóng)村醫(yī)療保障的缺位，使得不少農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”，與此同時隨著經(jīng)濟發(fā)展和生活水平的提高，一些地區(qū)農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生需求從“單層次、低需求”轉(zhuǎn)向“多層次、高需求”，農(nóng)民對健康更加關(guān)注，而輕視預(yù)防的合作醫(yī)療制度難以滿足農(nóng)民的需求。城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)療保障制度的逐漸完善，也不斷推動著農(nóng)村地區(qū)新的醫(yī)療保險制度的建立。

2002年10月19日，中共中央、國務(wù)院頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，要求“到2010年，在全國農(nóng)村基本建立起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展水平的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，明確指出要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。2003年3月1日，新修訂的《中華人民共和國農(nóng)業(yè)法》正式施行，規(guī)定：“國家鼓勵支持農(nóng)民鞏固和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療和其他醫(yī)療保障形式，提高農(nóng)民健康水平”，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展和完善從此有法可依。

2003年1月16日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財政部和農(nóng)業(yè)部的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，要求“從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2~3個縣(市)先行試點，取得經(jīng)驗后逐步推開。到2010年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平。”“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌”。“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。農(nóng)民個人每年的繳費標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于10元，有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織應(yīng)對本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當(dāng)扶持，具體出資標(biāo)準(zhǔn)由縣級人民政府確定，但集體出資部分不得向農(nóng)民攤派。鼓勵社會團體和個人資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。“地方財政每年對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不低于人均10元。從2003年起，中央財政每年對中西部地區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按人均10元安排補助資金。”

2006年1月10日，衛(wèi)生部、國家發(fā)展和改革委員會、民政部、財政部、農(nóng)業(yè)部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥局等7部委局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的通知》，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作了充分肯定，認(rèn)為“建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是從我國基本國情出發(fā)，解決農(nóng)民看病難問題的一項重大舉措，對于提高農(nóng)民健康水平、緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、實現(xiàn)全面建設(shè)小康社會目標(biāo)具有重要作用”。提出“各省(區(qū)、市)要在認(rèn)真總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，加大工作力度，完善相關(guān)政策，擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點。2006年，使全國試點縣(市、區(qū))數(shù)量達(dá)到全國縣(市、區(qū))總數(shù)的40%左右;2007年擴大到60%左右;2008年在全國基本推行;2010年實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民的目標(biāo)”。同時加大財政投入力度，“從2006年起，中央財政對中西部地區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政也要相應(yīng)增加10元。地方財政增加的合作醫(yī)療補助經(jīng)費，應(yīng)主要由省級財政承擔(dān)，原則上不由省、市、縣按比例平均分?jǐn)偅荒茉黾永щy縣的財政負(fù)擔(dān)”。對補償方案也進(jìn)行了調(diào)整，“新增中央和地方財政補助資金應(yīng)主要用于大病統(tǒng)籌基金，也可適當(dāng)用于小額醫(yī)療費用補助，提高合作醫(yī)療的補助水平。”

隨著建設(shè)社會主義新農(nóng)村政策的推進(jìn)，中央和各級政府財政投入向農(nóng)村傾斜，新型農(nóng)村合作醫(yī)療將得到更多的政策優(yōu)惠，它的進(jìn)一步發(fā)展有了宏觀環(huán)境的保證。農(nóng)村中除了合作醫(yī)療還存在醫(yī)療救助和補充醫(yī)療保險等項目，但是由于它們不是改革的關(guān)鍵，所以本章不再加以論述。

第一階段特點

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革主要包括衛(wèi)生和醫(yī)療兩部分，但是由于歷史上一直沒有明確的區(qū)分，所以二者作為一個整體來進(jìn)行回顧，而醫(yī)院改革則作為本部分的主要線索。按照中國經(jīng)濟體制改革的階段性特點，結(jié)合醫(yī)療改革的實際進(jìn)展情況，筆者將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革劃分為五個階段，并逐一分析每一階段的社會經(jīng)濟背景，改革進(jìn)程及階段特點。

1.第一階段：1978~1984年

(1)本階段社會經(jīng)濟背景

在計劃經(jīng)濟時期，由于政府堅持了預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)結(jié)合等一系列正確方針路線，建立了完善的農(nóng)村和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并取得了顯著成就。據(jù)統(tǒng)計，中國人均期望壽命從新中國成立前的35歲提高到1981年的67.8歲，新生兒死亡率從新中國成立前的200‰降低到1981年37.6‰，孕婦死亡率大幅度降低。但是在“文化大革命”時期，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展受到了嚴(yán)重的影響，國家在經(jīng)濟上瀕于崩潰，財政基礎(chǔ)薄弱，衛(wèi)生費用緊缺;醫(yī)療衛(wèi)生隊伍青黃不接，領(lǐng)導(dǎo)水平、技術(shù)水平、工作效率都十分低下，從粉碎“四人幫”到1978年期間雖然做出過一些努力，但是也沒有得到很好的恢復(fù)。很多醫(yī)療機構(gòu)硬件設(shè)施落后，醫(yī)生護士比例失調(diào)，護理人員不足，專家、學(xué)者、專業(yè)人員知識老化;許多地方疾病多發(fā)，衛(wèi)生狀況差。與此同時衛(wèi)生系統(tǒng)長期只重數(shù)量不重質(zhì)量的問題一直沒有得到控制，導(dǎo)致我們不得不思考新的路徑進(jìn)行恢復(fù)性的改革的孕育。1978年后，隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實行，拉開了中國30年改革的序幕，一方面為醫(yī)改提供了動力，另一方面經(jīng)濟體制改革深刻影響中國社會的發(fā)展，不斷為衛(wèi)生事業(yè)提出新的要求。

(2)改革進(jìn)程

本階段的改革主要針對十年浩劫對衛(wèi)生系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害進(jìn)行調(diào)整、建設(shè);同時，也包括培養(yǎng)相關(guān)人員業(yè)務(wù)技術(shù)，加強衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟管理等內(nèi)容。

1978年黨的十一屆三中全會提出全黨工作重點轉(zhuǎn)移到現(xiàn)代化建設(shè)上來，衛(wèi)生部門也以此作為契機，根據(jù)黨的建設(shè)路線開始加強對衛(wèi)生事業(yè)的管理。1979年，當(dāng)時的衛(wèi)生部部長錢信忠在接受采訪時提出“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，全國衛(wèi)生廳局長會議提出“衛(wèi)生工作重點轉(zhuǎn)移到醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化建設(shè)上，建設(shè)全國三分之一重點縣”。同年，衛(wèi)生部等三部委聯(lián)合發(fā)出了《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的通知》。接著又開展了“五定一獎”和對醫(yī)院“定額補助、經(jīng)濟核算、考核獎懲”的辦法，并展開了試點。傳統(tǒng)醫(yī)院管理的弊端在這一階段逐步顯露出來，隨后加強醫(yī)院管理的政策相繼出臺。1981年3月，衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院經(jīng)濟管理暫行辦法》和《關(guān)于加強衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟管理的意見》，開始扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生機構(gòu)不善于經(jīng)營核算的局面。在此基礎(chǔ)上，1982年衛(wèi)生部頒布《全國醫(yī)院工作條例》，以行政法規(guī)形式明確了對醫(yī)院相關(guān)工作要求。

在加強對醫(yī)院管理的同時，也開辟了醫(yī)療主體多元化的先河。1980年，衛(wèi)生部《關(guān)于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》得到國務(wù)院批準(zhǔn)，這為轉(zhuǎn)變國有、集體醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)天下，形成多種所有制形式并存的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)奠定了基礎(chǔ)。同時，也一定程度上彌補了國家對醫(yī)療資源投入的不足，促使國有醫(yī)院的改革更加順利地進(jìn)行。

(3)階段特點

本階段是恢復(fù)與改革之間的過渡時期，1980年之前基本上進(jìn)行恢復(fù)性質(zhì)的建設(shè)工作，1980年之后當(dāng)建設(shè)全面展開使更多的弊端顯露出來，重點開始向改革轉(zhuǎn)移，其中主要的是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的一些調(diào)整。但是這些調(diào)整都只是管理上的修修補補，并沒有涉及體制上的變革。所以說這個階段只是醫(yī)改的孕育期。

第二階段特點

2.第二階段：1985~1992年

(1)1985年可謂是醫(yī)改元年

在這一年我國正式啟動醫(yī)改，核心思想是放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院自主權(quán)。本階段社會經(jīng)濟背景。中共十二屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于經(jīng)濟體制改革的決定》，標(biāo)志著城市經(jīng)濟體制改革全面展開。這一時期改革從農(nóng)村到城市、從加強經(jīng)濟管理到經(jīng)濟體制、科技、教育、政治體制等各個領(lǐng)域全面展開。這為1985年中國醫(yī)改全面展開奠定了基礎(chǔ)。

(2)改革進(jìn)程

標(biāo)志醫(yī)改啟動的事件主要有兩個：一是1985年1月召開的全國衛(wèi)生局廳長會議，貫徹中共十二屆三中全會《關(guān)于經(jīng)濟體制改革的決定》精神，部署全面開展城市衛(wèi)生改革工作;二是同年4月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》(國發(fā)〔1985〕62號文)，62號文提出：“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好”，由此拉開了醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型的序幕。

為了推動改革的順利進(jìn)行，1985年8月衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于開展衛(wèi)生改革中需要劃清的幾條政策界限》，作為更好貫徹62號文的補充性規(guī)定。1989年國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部、財政部、人事部、國家物價局、國家稅務(wù)局《關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》(國發(fā)[1989]10號文)，文件提出五點：第一，積極推行各種形式的承包責(zé)任制;第二，開展有償業(yè)余服務(wù);第三，進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn);第四，衛(wèi)生預(yù)防保健單位開展有償服務(wù);第五，衛(wèi)生事業(yè)單位實行“以副補主”、“以工助醫(yī)”。其中特別強調(diào)“給予衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)三年免稅政策，積極發(fā)展衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)”。這個文件進(jìn)一步提出通過市場化來調(diào)動企業(yè)和相關(guān)人員積極性，從而拓寬衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的道路。

1988年11月，國務(wù)院發(fā)布衛(wèi)生部“三定”方案(即定職能、定機構(gòu)、定編制)。這一方案確定了衛(wèi)生部的基本職能，要求對直屬企事業(yè)單位由直接管理轉(zhuǎn)向間接管理。1989年11月，衛(wèi)生部正式頒發(fā)實行醫(yī)院分級管理的通知和辦法。醫(yī)院按照任務(wù)和功能的不同被劃分為三級十等，這一辦法能更客觀地反映醫(yī)院的實際水平，同時也有利于醫(yī)院在政府的控制下展開有序的合作和競爭。

為了鞏固已經(jīng)取得的成果，1989年2月14日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《“七五”時期衛(wèi)生改革提要》和《衛(wèi)生部門加強精神文明建設(shè)的九點意見》。進(jìn)一步明確了改革的指導(dǎo)思想和各領(lǐng)域改革的政策。

從1990年開始，衛(wèi)生改革不斷邁上新的臺階，全國衛(wèi)生廳局長會議在貫徹十三屆五中全會精神的同時，總結(jié)了衛(wèi)生改革的經(jīng)驗，提出進(jìn)一步治理整頓，深化改革的要求。同年5月衛(wèi)生部于成立《中國衛(wèi)生發(fā)展與改革綱要(1991—2000)》起草小組，此綱要先后草擬了12稿，不斷地征求意見，討論修改，這個過程對深化各部門對醫(yī)改的認(rèn)識有著重要的意義。

1991年，全國人大第七次會議提出了新時期衛(wèi)生工作的方針：“預(yù)防為主，依靠科技進(jìn)步，動員全社會參與，中西醫(yī)并重，為人民健康服務(wù)，同時把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村。”這可以看作是對這一階段衛(wèi)生政策的高度總結(jié)。

(3)階段特點

這一時期的改革主要關(guān)注管理體制、運行機制方面的問題，政府的主導(dǎo)思想在于“給政策不給錢”。伴隨著各個領(lǐng)域經(jīng)濟體制改革的深入發(fā)展，衛(wèi)生領(lǐng)域不可避免地受到國有企業(yè)改革的影響，政府直接投入逐步減少，市場化逐步進(jìn)入到醫(yī)療機構(gòu)。但是總的來說雖然涉及體制問題，但是本階段的改革更多是模仿了其他領(lǐng)域的改革，對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展自身特性了解和認(rèn)識不足，此時改革處在初級階段。

第三階段特點

3.第三階段：1992~2000年

(1)本階段社會經(jīng)濟背景

1992年春，鄧小平同志南方講話后，中國共產(chǎn)黨召開了第十四次代表大會，確立了建立社會主義市場經(jīng)濟體制的改革目標(biāo)，掀起了新一輪的改革浪潮。1993年中共十四屆三中全會通過了《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》，進(jìn)一步明確了社會主義市場經(jīng)濟體制和社會主義基本制度密不可分的關(guān)系，同時指出要建立適應(yīng)市場經(jīng)濟要求，產(chǎn)權(quán)清晰、權(quán)責(zé)明確、政企分開、管理科學(xué)的現(xiàn)代企業(yè)制度。在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，繼續(xù)探索適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟環(huán)境的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

(2)改革進(jìn)程

1992年9月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點意見》，衛(wèi)生部貫徹文件提出的“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”的精神，衛(wèi)生部門工作會議中要求醫(yī)院要在“以工助醫(yī)、以副補主”等方面取得新成績。這項衛(wèi)生政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，彌補收入不足，同時，也影響了醫(yī)療機構(gòu)公益性的發(fā)揮，釀成“看病問題”突出，群眾反映強烈的后患。

針對醫(yī)院注重效益而忽視公益性的傾向，衛(wèi)生部門內(nèi)部也展開了一系列爭論。爭論集中爆發(fā)于1993年5月召開的全國醫(yī)政工作會議上，時任衛(wèi)生部副部長殷大奎明確表示反對市場化，要求多顧及醫(yī)療的大眾屬性和起碼的社會公平。從此以后，醫(yī)改領(lǐng)域內(nèi)的政府主導(dǎo)和市場主導(dǎo)的爭論幾乎就沒有停止過，而且逐步成為一個焦點問題而被社會各界所討論。1996年12月9日，中共中央、國務(wù)院召開了新中國成立以來第一次全國衛(wèi)生工作會議。此次會議為下一步衛(wèi)生改革工作的開展打下了堅實的基礎(chǔ)。1997年1月，中共中央、國務(wù)院出臺《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確提出了衛(wèi)生工作的奮斗目標(biāo)和指導(dǎo)思想。提出了推進(jìn)衛(wèi)生改革的總要求，在醫(yī)療領(lǐng)域主要有改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、改革衛(wèi)生管理體制、積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、改革衛(wèi)生機構(gòu)運行機制等。這些指導(dǎo)思想成為這一輪改革的基調(diào)和依據(jù)。

在醫(yī)療機構(gòu)管理方面，1993年9月衛(wèi)生部發(fā)出了《關(guān)于加強醫(yī)療質(zhì)量管理的通知》要求醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療質(zhì)量意識。1994年2月國務(wù)院發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(國務(wù)院179號令)，對醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)劃布局和設(shè)置審批、登記、執(zhí)業(yè)、監(jiān)督管理以及相關(guān)法律責(zé)任進(jìn)行了規(guī)定，將醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理工作納入法制軌道。

(3)階段特點

這個階段仍是在改革探索中，伴隨著醫(yī)療機構(gòu)市場化的是與非的爭議，各項探索性改革仍在進(jìn)行?？傮w來看，缺乏整體性，系統(tǒng)性的改革，一些深層次的問題有待下一階段解決。

第四階段特點

4.第四階段：2000~2005年

(1)社會經(jīng)濟背景

隨著社會主義市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，黨的執(zhí)政綱領(lǐng)和路線與日俱進(jìn)。2002年中共十六大，提出了全面建設(shè)小康社會的奮斗目標(biāo)，將社會更加和諧，人民生活更加殷實作為小康社會的重要指標(biāo)。2003年中共十六屆三中全會召開，提出科學(xué)發(fā)展觀，即“堅持以人為本，樹立全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展觀，促進(jìn)經(jīng)濟社會和人的全面發(fā)展”，按照五個統(tǒng)籌(統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展、統(tǒng)籌經(jīng)濟社會發(fā)展、統(tǒng)籌人與自然和諧發(fā)展、統(tǒng)籌國內(nèi)發(fā)展和對外開放)推進(jìn)各項事業(yè)的改革和發(fā)展。

隨著市場化的不斷演進(jìn)，政府衛(wèi)生投入絕對額逐年增多，但是政府投入占總的衛(wèi)生費用的比重卻在下降，政府的投入不足，再加上衛(wèi)生政策失當(dāng)，在2000年之前就有一些地方開始公開拍賣、出售鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和地方的國有醫(yī)院。此階段存在的社會問題，尤其是看病問題突出。2003年SARS事件又是對衛(wèi)生體系的一次嚴(yán)峻的考驗，這一事件直接暴露出了公共衛(wèi)生領(lǐng)域的問題，促使人們反思現(xiàn)行衛(wèi)生政策，客觀上影響和推動了衛(wèi)生體制的改革。

(2)改革進(jìn)程

作為貫徹中共中央國務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》的總體文件，國務(wù)院辦公廳于2000年2月轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦、衛(wèi)生部等8部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》。之后陸續(xù)出臺了13個配套政策，包括是：《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》、《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見》、《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法》、《關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》、《關(guān)于改革藥品價格管理的意見》、《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價格管理的意見》、《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購試點工作若干規(guī)定》、《藥品招標(biāo)代理機構(gòu)資格認(rèn)定及監(jiān)督管理辦法》、《關(guān)于病人選擇醫(yī)生促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部改革的意見》、《關(guān)于開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》、《關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體制改革的意見》、《關(guān)于深化衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的實施意見》。

在上述配套文件出臺后，國家和地方才有了一些改革舉措。2000年3月，宿遷公開拍賣衛(wèi)生院，拉開了醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的序幕，共有一百多家公立醫(yī)院被拍賣，實現(xiàn)了政府資本的退出。2001年無錫市政府批轉(zhuǎn)《關(guān)于市屬醫(yī)院實行醫(yī)療服務(wù)資產(chǎn)經(jīng)營委托管理目標(biāo)責(zé)任的意見(試行)的通知》提出了托管制的構(gòu)想;2002年年初《上海市市級衛(wèi)生事業(yè)單位投融資改革方案》出臺，這也是產(chǎn)權(quán)化改革的探索;有關(guān)部門在地方進(jìn)行“醫(yī)藥分開”的試點，按照“醫(yī)藥分家”的模式將藥房從醫(yī)院中剝離，但未獲得重大進(jìn)展。

本階段城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作受到重視，2000年12月衛(wèi)生部印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置原則》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》。2001年11月衛(wèi)生部印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本工作內(nèi)容(試行)》，同年12月印發(fā)《關(guān)于2005年城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展目標(biāo)的意見》。2006年年初，國務(wù)院又發(fā)布了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，之后又出臺了一系列配套政策，連續(xù)密集出臺的這些文件為社區(qū)衛(wèi)生組織發(fā)展提供了政策支持。

(3)階段特點

本階段其實是各種趨勢交叉最多的一個時期，隨著改革的不斷深入，市場化在發(fā)揮了很大作用的同時也顯露出了一些弊端，尤其是非典暴發(fā)以后，市場主導(dǎo)和政府主導(dǎo)的爭論也逐漸深入，這為下一個階段的到來埋下了伏筆。三改并舉也在這一階段確立并開始大規(guī)模實施。醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革是本階段最為明晰的脈絡(luò)。從中央文件的印發(fā)到地方政府的嘗試，改革的領(lǐng)域和層次在不斷提高的同時，操作的方法和手段也日益純熟。

第五階段特點

5.第五階段：2005年至今

(1)社會經(jīng)濟背景

中共十六屆三中全會提出科學(xué)發(fā)展觀，即“堅持以人為本，樹立全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展觀，促進(jìn)經(jīng)濟社會和人的全面發(fā)展”，按照五個統(tǒng)籌(統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展、統(tǒng)籌經(jīng)濟社會發(fā)展、統(tǒng)籌人與自然和諧發(fā)展、統(tǒng)籌國內(nèi)發(fā)展和對外開放)推進(jìn)各項事業(yè)的改革和發(fā)展。“看病難，看病貴”的問題雖然早就存在，但是這一階段在科學(xué)發(fā)展觀和小康社會的背景下表現(xiàn)得尤為突出。

隨著市場化和產(chǎn)權(quán)改革的不斷深入，公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì)逐漸淡化，追求經(jīng)濟利益導(dǎo)向在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域蔓延開來。醫(yī)療體制改革迫切需要注入新的理念和活力。衛(wèi)生部內(nèi)部關(guān)于市場化的爭論一直都存在，但是從2005年我們開始深入反思的同時，這種爭論開始公開化。其中標(biāo)志性事件是7月28日《中國青年報》刊出的由國務(wù)院發(fā)展研究中心負(fù)責(zé)的最新醫(yī)改研究報告，通過對歷年醫(yī)改的總結(jié)反思，報告認(rèn)為：目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。這種結(jié)論主要建立在市場主導(dǎo)和政府主導(dǎo)爭論基礎(chǔ)之上，而正是因為這份報告讓2005年成為新一輪醫(yī)療體制改革的起點。

(2)改革進(jìn)程

2005年，產(chǎn)權(quán)改革依然如火如荼地進(jìn)行著，2月國資管理公司開始托管民營醫(yī)院改革新模式在上海產(chǎn)生，但是產(chǎn)權(quán)改革并不是本階段的主要內(nèi)容。

2005年1月，在全國衛(wèi)生工作會議上吳儀做出批示：解決群眾看病難，看病貴的問題需要標(biāo)本兼治，綜合治理。　3月，國務(wù)院總理溫家寶也在十屆全國人大三次會議上提出了要切實解決群眾看病難，看病貴的問題。隨著這一問題的逐漸凸現(xiàn)，衛(wèi)生部開始嘗試制定《關(guān)于深化城市醫(yī)療體制改革試點指導(dǎo)意見》，其中關(guān)注較多的是2005年的“3月28日稿”和“7月13日稿”，雖然這兩稿都沒有對外公布，只是在內(nèi)部征求意見，但是參與意見征求的專家普遍認(rèn)為，后者明確規(guī)定了衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)，即更加強調(diào)公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì)。

除了對公益性質(zhì)的關(guān)注，本階段還注重醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的管理。2005年被確定為醫(yī)院管理年，此活動對于促進(jìn)醫(yī)院端正辦院方向，牢記服務(wù)宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，發(fā)揮了重要作用。11月衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)院管理評價指南》，細(xì)化了醫(yī)院的評價指標(biāo)。2006年，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局決定要在全國繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動。2007年4月衛(wèi)生部等七部委下發(fā)《關(guān)于開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動的意見》，《意見》為扎實推進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)治安綜合治理工作，切實解決醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)環(huán)境面臨的突出問題作出了貢獻(xiàn)。

2005年9月，聯(lián)合國開發(fā)計劃署駐華代表處發(fā)布《2005年人類發(fā)展報告》，指出中國醫(yī)療體制并沒有幫助到最應(yīng)得到幫助的群體，特別是農(nóng)民，所以結(jié)論是醫(yī)改并不成功。這一結(jié)論印證了國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組的研究結(jié)果。

2006年9月，成立了由11個有關(guān)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，國家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長共同出任組長，新一輪的醫(yī)改正式啟動。2007年年初，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托6家機構(gòu)進(jìn)行獨立、平行研究，為決策提供參考，后來增加到9家機構(gòu)。5月底，國家發(fā)改委等部門組織召開中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革國際研討會對醫(yī)改方案進(jìn)行評審。此后，正式的醫(yī)改方案一直都在醞釀之中，10月份開始征求專家意見，但是沒有公布。中共十七大報告首次完整提出中國特色衛(wèi)生醫(yī)療體制的制度框架包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療保障體系，藥品供應(yīng)保障體系四個重要組成部分，這是在新時期對衛(wèi)生醫(yī)療體系構(gòu)成的全面概括。

(3)階段特點

本階段主要是從反思爭論中不斷地總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)的同時讓醫(yī)改又上了新的臺階，尤其是2006年醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立以后，各方積極分析準(zhǔn)備，醫(yī)改的具體方案也在一次次協(xié)調(diào)和調(diào)研中得到了細(xì)化。雖然在整個過程中也充滿了利益的協(xié)調(diào)問題，但是隨著中共十七大報告的出臺，我們也有信心期待醫(yī)改方案的最終出臺。

除了主流的改革之外，改革開放后在對醫(yī)務(wù)人員的管理方面也進(jìn)行了一些相應(yīng)的改革。這方面的政策主要有：《護士管理辦法》(1993)、《醫(yī)師資格考試暫行辦法》(1997)、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(1998)、《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試暫行辦法》(1997)、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》(1999)、《醫(yī)療事故處理條例》(2002)等。

(4)《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》

衛(wèi)生部等五部委23日聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》。根據(jù)指導(dǎo)意見，我國選出16個城市作為國家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點地區(qū)，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點工作。

據(jù)了解，此次確定的16個國家試點城市分別是：東部6個，包括遼寧鞍山、上海、江蘇鎮(zhèn)江、福建廈門、山東濰坊、廣東深圳;中部6個，包括黑龍江七臺河、安徽蕪湖和馬鞍山、河南洛陽、湖北鄂州、湖南株洲;西部4個，包括貴州遵義、云南昆明、陜西寶雞、青海西寧。

社會效應(yīng)

網(wǎng)民對新醫(yī)改已提出萬余條建議和意見

截至18日18時，人們通過網(wǎng)絡(luò)對《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》已提交11316條建議和意見。醫(yī)改方案的落實、醫(yī)藥分開、全民醫(yī)保、基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)、醫(yī)務(wù)人員待遇等是網(wǎng)民們關(guān)注度比較集中的問題。

不少網(wǎng)民提出，新醫(yī)改意見稿應(yīng)有操作性和可行性。有網(wǎng)民說，改革要本著為人民服務(wù)的思想，要切實提高人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生條件，不要走形式。還有網(wǎng)民寫道，方案的要點在于執(zhí)行。

一些網(wǎng)民提出，醫(yī)改首先要解決藥價高的問題，而醫(yī)藥不分家、以藥養(yǎng)醫(yī)是造成老百姓看病貴的一個重要原因，要解決這一問題就要采用醫(yī)藥分家的辦法。網(wǎng)民“陳山嶺”說，應(yīng)該將診斷治療和藥品徹底分開，醫(yī)院只是負(fù)責(zé)診斷治療疾病，不銷售藥品，在治療過程中所需要的藥品由醫(yī)生開出清單，病人到外面的藥店自己買。在藥品的銷售方面，每個銷售環(huán)節(jié)的利潤要有一個具體的規(guī)定。

有網(wǎng)民指出，醫(yī)藥分開可避免醫(yī)生為了自己收入提成多開藥，造成浪費，即醫(yī)生認(rèn)真看病，治病救人，藥店根據(jù)醫(yī)生處方給賣藥。還有網(wǎng)民提出，新醫(yī)改要保證醫(yī)生的工資，讓醫(yī)生能全心全意地看好病，而不是看好病人的錢!

網(wǎng)民們還高度關(guān)注醫(yī)療保障問題，支持實行全民醫(yī)保。有網(wǎng)民說：政府出臺的醫(yī)保，的確是老百姓的一大福音，能給患者看病減少負(fù)擔(dān)，但是政策到了各地落實是否到位?

有的網(wǎng)民反映，醫(yī)保中過度檢查、過度治療的現(xiàn)象嚴(yán)重。有網(wǎng)民建議，成立一個“治療評估機構(gòu)”來評估那些醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)治療病人的治療方法是否合理，是否在采用小病大治或者做沒有必要的檢查等手段來騙取國家財產(chǎn)等。

有的網(wǎng)民寫道：“全國實行醫(yī)療費用一卡通很好，可以說是與時俱進(jìn)的舉措，適應(yīng)全國人員流動性大的普遍性，希望能夠早日實現(xiàn)。”

此外，網(wǎng)民們還就政府加大投入、加強基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)、提高醫(yī)務(wù)人員的待遇、發(fā)展民營醫(yī)療機構(gòu)等提出許多具體建議。

《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》公開征求意見的時間為10月14日至11月14日。人們可以通過網(wǎng)絡(luò)、信函及傳真等方式遞交建議和意見。

國務(wù)院發(fā)展研究中心在《對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議》的研究報告之中認(rèn)為，目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的，主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，并認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場化的傾向是其中的主要原因。世界衛(wèi)生組織最近公布的報告也在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性方面將中國列為倒數(shù)第四位。這兩份報告使中國的醫(yī)改再次成為輿論焦點。

目前中國醫(yī)改存在三個深層次的問題，即醫(yī)療機構(gòu)的公益性和贏利性不分、醫(yī)藥不分、管辦不分。今后的醫(yī)改方向應(yīng)在堅持“一個結(jié)合、三個分離、三個聯(lián)動”，即市場方式和政府方式結(jié)合以解決醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置問題;將公益性和盈利性醫(yī)療機構(gòu)徹底分離、醫(yī)藥分離、管辦分離;同時將醫(yī)療改革、醫(yī)藥改革、醫(yī)保改革進(jìn)行整體設(shè)計、互相推動。

在部分官員和業(yè)界專家的探索中，將公益性醫(yī)院和盈利性進(jìn)行嚴(yán)格區(qū)分被認(rèn)為是醫(yī)改的前提和基礎(chǔ)。因為，雖然目前國內(nèi)90%以上的醫(yī)院都是公立醫(yī)院，只有10%左右是民營醫(yī)院，但所有醫(yī)院都在追求利潤，它的公益性沒有辦法體現(xiàn)出來，醫(yī)療服務(wù)的普遍性也無法實現(xiàn)。這是醫(yī)改中最受詬病的地方。

中華醫(yī)院管理學(xué)會副會長于宗河在接受記者采訪時表示，醫(yī)改到現(xiàn)在，主要問題就是醫(yī)院創(chuàng)收。由于財政撥款不足和保障體系不完善，醫(yī)院80%～90%的收入都由自己創(chuàng)收，在這種路子下，醫(yī)院和醫(yī)生就只好想方設(shè)法從老百姓口袋中來掏錢。

原世界衛(wèi)生組織副總干事特別代表、復(fù)旦大學(xué)教授陳潔則向記者表示，在新加坡的平民病房中，有的只開著電風(fēng)扇而用不起空調(diào)，但它能保證所有的公民都能看得起病。因此，政府應(yīng)該承擔(dān)的是基本醫(yī)療服務(wù)，在基本醫(yī)療服務(wù)之外的需求就可以由私人醫(yī)院來提供，兩者之間應(yīng)有相對的分工。因此，現(xiàn)在倡導(dǎo)的公益性、公平性問題和私人資本對醫(yī)療領(lǐng)域的投資并不矛盾。