運動神經(jīng)元病是以損害脊髓前角，橋延腦顱神經(jīng)運動核和錐體束為主的一組慢性進行性變性疾病。以肌肉萎縮、肌無力等癥狀為最常見。如：說話不清，吞咽困難，活動困難、呼吸困難等等。最后在病人有意識的情況下因無力呼吸而死。除了少數(shù)遺傳性病人外，大部份人得病的原因還未查明。

運動神經(jīng)元病 - 簡介

運動神經(jīng)元病屬神經(jīng)內(nèi)科疾病，是一組主要侵犯上、下兩極運動神經(jīng)元的慢性變性疾病。病變范圍包括脊髓前角細胞、腦干運動神經(jīng)元、大腦皮質(zhì)錐體細胞以及皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)延髓束。臨床表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元損害所引起的肌萎縮、肢體無力和上運動神經(jīng)元損害的體征。

運動神經(jīng)元病包括肌萎縮側(cè)索硬化、進行性脊肌萎縮癥、原發(fā)性側(cè)索硬化和進行性延髓麻痹。各種類型的運動神經(jīng)元疾病的病變過程大都是相同的，主要差別在于病變部位的不同。可將肌萎縮側(cè)索硬化癥看作是本組疾病的代表，其它類型則為其變型。

肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)在早先時期與運動神經(jīng)元疾病具有完全等同的含義，特指先有下運動神經(jīng)元損害，之后又有上運動神經(jīng)元損害的一個獨立的疾病。但后來發(fā)現(xiàn)還有另外兩種變異情況，即病程中始終只累及上運動神經(jīng)元或下運動神經(jīng)元，前者稱為原發(fā)性側(cè)索硬化，后者稱為脊髓性肌萎縮。但有些文獻仍沿用運動神經(jīng)元病來專指肌萎縮側(cè)索硬化。

多數(shù)學(xué)者習慣根據(jù)上、下運動神經(jīng)元受累的不同組合，將運動神經(jīng)元病分為肌萎縮側(cè)索硬化、原發(fā)性側(cè)索硬化和脊髓性肌萎縮三種類型。肌萎縮側(cè)索硬化與多種相關(guān)疾病有共同的病理基礎(chǔ)，這些疾病包括原發(fā)性側(cè)索硬化、ALS-癡呆、ALS-相關(guān)性額葉癡呆、進行性脊髓性肌萎縮、多系統(tǒng)萎縮和lewy小體病。病理檢查發(fā)現(xiàn)這些疾病同樣含有泛素陽性包涵體和透明團塊包涵體，只是損傷了不同的解剖部位而出現(xiàn)各種各樣的臨床組合。

運動神經(jīng)元病 - 發(fā)病機制

確切的發(fā)病機制至今尚未清楚。研究主要集中在銅鋅超氧歧化酶基因突變學(xué)說、興奮性氨基酸毒性學(xué)說、自身免疫學(xué)說和神經(jīng)營養(yǎng)因子學(xué)說。

1. 銅鋅超氧歧化酶基因突變學(xué)說

研究表明，20% 的家族性ALS 有SODI(Cu/Zn 過氧化物歧化酶)基因突變。該基因位于人類染色體21q22.1，其突變可致SODl 活性喪失，使超氧化的解毒作用減弱，致自由基過量積聚，細胞損傷。一些散發(fā)性的ALS 可能也存在2lq22 位點的突變。

2.興奮性氨基酸毒性學(xué)說

興奮性氨基酸包括谷氨酸、天冬氨酸及其衍生物紅藻氨酸(KA)、使君子氨酸(QA)、鵝膏氨酸(IA)和N-甲基d-天冬氨酸(NMDA)。興奮性氨基酸的興奮毒性可能參與LIS 的發(fā)病。谷氨酸與NMDA 受體結(jié)合可致鈣內(nèi)流，激活一系列蛋白酶和蛋白激酶，使蛋白質(zhì)的分解和自由基的生成增加，脂質(zhì)過氧化過程加強，神經(jīng)元自行溶解。此外過量鈣還可激活核內(nèi)切酶，使DNA 裂解及核崩解。ALS 的病變主要局限在運動神經(jīng)系統(tǒng)可能與谷氨酸的攝取系統(tǒng)有關(guān)。

這個攝取系統(tǒng)位于神經(jīng)膠質(zhì)細胞及神經(jīng)細胞的細胞膜，能迅速將突觸間隙的谷氨酸轉(zhuǎn)運到細胞內(nèi)，終止其作用。研究發(fā)現(xiàn)ALS 的皮質(zhì)運動細胞、脊髓膠質(zhì)細胞和脊髓灰質(zhì)細胞的谷氨酸攝取系統(tǒng)減少。動物實驗研究也顯示小鼠鞘內(nèi)注射KA 及NMDA 可致脊髓神經(jīng)元變性。

3.自身免疫學(xué)說

ALS患者腦脊液和血清中抗神經(jīng)元抗體的增加提示其發(fā)病可能與自身免疫有關(guān)。如存在于ALS患者血清中的L 型電壓依賴性鈣通道抗體可與該通道蛋白結(jié)合，改變其電生理特性，造成神經(jīng)元損傷。

4.病理改變

顯微鏡下觀察可見脊髓前角細胞減少，伴膠質(zhì)細胞增生，殘存的前角細胞萎縮。大腦皮質(zhì)的分層結(jié)構(gòu)完整，錐體細胞減少伴膠質(zhì)細胞增生。脊髓錐體束有脫髓鞘現(xiàn)象，而運動皮質(zhì)神經(jīng)元細胞完好，表明最初的改變產(chǎn)生于神經(jīng)軸突的遠端，逐漸向上逆行累及大腦中央前回的錐體細胞，此種改變又稱為逆行性死亡。一些生前僅有下運動神經(jīng)元體征的ALS 患者，死后尸檢可見顯著的皮質(zhì)脊髓束脫髓鞘改變，表明前角細胞功能受累嚴重，掩蓋了上運動神經(jīng)元損害的體征。還有一些臨床表現(xiàn)典型的ALS，其病理改變類似于多系統(tǒng)變性，即有廣泛的脊髓結(jié)構(gòu)損害，脊髓前角、錐體束、脊髓小腦后束、脊髓后索的神經(jīng)根間區(qū)、Clarke 核以及下丘腦、小腦齒狀核和紅核均有神經(jīng)元細胞脫失和膠質(zhì)細胞增生。

采用免疫組織化學(xué)染色方法可以在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同部位的神經(jīng)細胞發(fā)現(xiàn)異常的泛素陽性包涵體。這些包涵體包括以下幾種類型：

(1)線團樣包涵體，電鏡下包涵體為條索或管狀，通常帶有中央亮區(qū)為嗜酸或兩染性。被一淡染暈區(qū)包繞，在HE 染色中不易見到。

(2)透明包涵體，為一種顆粒細絲包涵體。細絲直徑為15～20nm，顆粒物質(zhì)混于細絲間形成小絨球樣致密結(jié)構(gòu)，外周常有溶酶體樣小體及脂褐素等膜性結(jié)構(gòu)包繞。

(3)路易體樣包涵體，為一圓形包涵體，由不規(guī)則線樣結(jié)構(gòu)與核糖體樣顆粒組成，中心為無定形物質(zhì)或顆粒樣電子致密物，這些物質(zhì)包埋于18nm 細絲中，排列緊密或松散，外周有濃染的環(huán)，類似路易體。

(4)Bunina 小體，是ALS 較具有特異性的病理改變。這些包涵體主要分布于脊髓的前角細胞和腦干運動核神經(jīng)細胞，也可以出現(xiàn)在部分運動神經(jīng)元病患者的海馬顆粒細胞和錐體細胞、齒狀回、嗅皮質(zhì)、杏仁核、Onuf 核、額顳葉表層小神經(jīng)元和大錐體細胞胞質(zhì)中。

中醫(yī)病因病機分析

該病起病隱襲，常無外感溫熱之邪，灼肺傷律的過程，大多一旦出現(xiàn)癥狀，便主要表現(xiàn)為虛損之象。因此本病主要是由先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，如勞倦過度，飲食不節(jié)，久病失治等因素損傷脾胃肝腎，致氣血生化乏源或精血虧耗，則筋脈肌肉失之儒養(yǎng)，肌萎肉削，發(fā)為本病。

(一)脾胃虛損

脾為后天之本，津液氣血生化之源，主四肢肌肉主運化主涎;胃主受納，飲食入胃。游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，布散于全身。脾胃虛弱，或因病致虛，由虛致?lián)p、損傷脾胃，使脾胃受納運化失常，氣血生化不足，無以生肌，四肢不得稟水谷之氣，無以為用，故出現(xiàn)四肢肌肉萎縮，肌肉無力，甚至吞咽困難，咀嚼無力，口張流涎。脾虛累及肺臟、肺主氣主聲，故出現(xiàn)語音含糊，構(gòu)音不清，呼吸氣短。

(二)脾腎虛損

腎為先天之本，主藏精，精生髓，先天稟賦不足，精虧髓少，或勞倦傷腎，腎氣虧虛，不能溫煦脾陽，脾陽不振，不能運化水谷精微以濡養(yǎng)肌肉筋脈，即出現(xiàn)四肢肌肉萎縮、肢體無力。腎為作強之官，腎氣之充沛，又需脾胃之補養(yǎng)，脾腎兩虛則骨枯髓虛，形瘦肉萎，腰脊四肢痿軟無力。

(三)肝腎陰虛

肝藏血，主筋，主風，主動;腎藏精，主骨主髓。先天不足，腎精虧虛，或房事不節(jié)，或勞役過度，精損難復(fù)，陰精虧損，虛陽浮動，肝血不能濡養(yǎng)筋脈，虛風內(nèi)動，故見肌束顫動，肢體痙攣。但凡肌肉震顫跳動，腰反射亢進者，責之于肝。

(四)濕熱浸淫，虛實夾雜

脾土惡濕喜燥，肝臟體陰用陽，肺朝百脈，通調(diào)水道。脾虛失運則聚濕化熱，火與元氣不兩立，一勝則一負，由是陰火內(nèi)熾。陰火主要是下焦肝腎之火，肝經(jīng)濕熱浸淫，流注于下，筋骨萎軟無力。另外，脾胃虛弱，內(nèi)生濕熱，阻礙運化，精微物質(zhì)不能上輸于肺，百脈空虛，肌肉組織失養(yǎng)。故本型為虛實夾雜之證。

運動神經(jīng)元病 - 癥狀體癥

根據(jù)受損最嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)部位而定,臨床癥狀也根據(jù)病變部位不同而各異，具體分型如下：

1. 肌萎縮性側(cè)索硬化癥(ALS)：最常見。發(fā)病年齡在40-50歲，男性多于女性。起病方式隱匿，緩慢進展。臨床癥狀常首發(fā)于上肢遠端，表現(xiàn)為手部肌肉萎縮、無力，逐漸向前臂、上臂和肩胛帶發(fā)展;萎縮肌肉有明顯的肌束顫動;此時下肢則呈上運動神經(jīng)元癱瘓，表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射亢進、病理征陽性。癥狀通常自一側(cè)發(fā)展到另一側(cè)。基本對稱性損害。隨疾病發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)延髓、橋腦路神經(jīng)運動核損害癥狀，舌肌萎縮纖顫、吞咽困難和言語含糊;晚期影響抬頭肌力和呼吸肌。ALS主要臨床特征：上、下運動神經(jīng)元同時損害。

2. 進行性延髓麻痹：病變僅僅局限于脊髓前角細胞，不影響上運動神經(jīng)元。此類型可以根據(jù)發(fā)病年齡和病變部位分為：

(1)成年型(遠端型)：多發(fā)生在中年男性，由上肢遠端開始，自手向近端發(fā)展，有明顯的肌萎縮和肌無力、腱反射減退、肌肉肌束顫動，可以發(fā)展到下肢或頸項肌肉，引起呼吸麻痹。極少數(shù)可以從遠端向近端發(fā)展。

(2)少年型(近端型)：多數(shù)在青少年或兒童期起病，有家族史，是常染色體隱性遺傳或顯性遺傳。臨床以骨盆帶和下肢近端肌肉無力與肌肉萎縮，行走時步態(tài)搖擺不穩(wěn)，站立時腹部前凸，進而肩胛帶與上肢近端肌肉無力與肌肉萎縮，有前角刺激表現(xiàn)(肌束顫動)，仰臥位不易起來。

(3)嬰兒型：是常染色體隱性遺傳疾病，在母體內(nèi)或出生一年后內(nèi)發(fā)病。臨床表現(xiàn)為四肢和軀干的肌肉無力和萎縮。因此，在母體內(nèi)發(fā)病的胎兒是感胎動明顯減少或消失，出生后發(fā)病的患兒哭聲微弱、明顯紫紺、全身弛緩性肌肉無力和肌肉萎縮。萎縮以骨盆帶和下肢近端開始，向肩胛帶、頸項部和四肢遠端發(fā)展。顱神經(jīng)支配的肌肉也極易損害。但臨床少見肌束顫動。智力、感覺和植物神經(jīng)功能相對完好。

3. 進行性肌萎縮癥：多發(fā)病于40歲以后，病變早期出現(xiàn)延髓損害的癥狀，病人可有舌肌萎縮纖顫、吞咽困難、飲水嗆咳和語言含糊等。后期因損害橋腦和皮質(zhì)腦干束，可以合并假性延髓麻痹的表現(xiàn)，如侵犯皮質(zhì)脊髓束側(cè)有肢體腱反射的亢進和病理反射陽性。

4. 原發(fā)性側(cè)索硬化癥：中年男性發(fā)病較多，臨床呈現(xiàn)緩慢進展的肢體上運動神經(jīng)元癱瘓，肌無力、肌張力增高、腱反射亢進和病理征陽性。一般少有肌肉萎縮，不影響感覺和植物神經(jīng)功能?？梢郧址改X干的皮質(zhì)延髓束，表現(xiàn)為假性延髓麻痹。

臨床表現(xiàn)為緩慢進展的強直性肌肉無力，在原發(fā)性側(cè)索硬化中是肢體遠端部位的肌肉無力，在進行性假性延髓癱瘓中則以后組顱神經(jīng)支配的肌肉的無力癥狀為主。肌肉束顫與肌肉萎縮可能發(fā)生在許多年以后，這些疾病通常在進展若干年以后才造成病人活動能力的全部喪失。

運動神經(jīng)元病 - 流行病學(xué)

美國報告ALS 的發(fā)病率(每年新發(fā)病例)為2/10 萬～4/10 萬，患病率為4/10 萬～6/10 萬。國內(nèi)尚無確切的流行病學(xué)資料。

ALS 有家族性和散發(fā)性兩種類型，散發(fā)性以男性多見，男女之比約為1.5∶1～2∶1。中年后起病，多數(shù)患者為50～70 歲，平均發(fā)病年齡為55 歲，40 歲以下發(fā)病也有報告，20～30 歲發(fā)病約占5%。家族性ALS 占5%～10%，多為常染色體顯性遺傳，男女發(fā)病率相等，發(fā)病年齡較早，平均為49 歲。

運動神經(jīng)元病 - 診斷標準

1994 年世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟為了進行大規(guī)模的ALS臨床治療研究，提出了一個ALS的篩選診斷標準，該標準對臨床實踐并不實用。1998 年Rowland 在此基礎(chǔ)上進行修改，提出以下診斷標準：

ALS必須具備的條件

(1)20歲以后起病。

(2)進展性，無明顯的緩解期和平臺期。

(3)所有患者均有肌萎縮和肌無力，多數(shù)有束顫。

(4)肌電圖示廣泛失神經(jīng)。

支持脊髓性肌萎縮(SMA)的條件

(1)上述的下運動神經(jīng)元體征。

(2)腱反射消失。

(3)無Hoffmann 和Babinski 征。

(4)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。

支持ALS的條件

(1)具備支持脊髓性肌萎縮診斷的下運動神經(jīng)元體征。

(2)必須有Hoffmann 或Babinski 征陽性或有膝、踝震攣。

(3)可有假性延髓性麻痹和情感不穩(wěn)定或強哭強笑(emotional lability)。

(4)多為消瘦體型。

有可疑上運動神經(jīng)元體征(possible upper motor neurone signs)的ALS(即ALS-PUMNS)

(1)上述下運動神經(jīng)元受累體征。

(2)肢體有肌無力和肌萎縮但腱反射保留，有肌肉抽動。

(3)無Hoffmann 或Babinski 征或膝、踝震攣。

原發(fā)性側(cè)索硬化的診斷標準

(1)必要條件：①成人起病;②無中風史或支持多發(fā)性硬化的緩解復(fù)發(fā)病史;③家族中無類似病史;④痙攣性截癱;⑤下肢腱反射亢進;⑥Babinski 征陽性或有踝震攣;⑦無局限性肌無力、肌萎縮及肢體或舌肌束顫;⑧無持續(xù)性的感覺異?；蚩隙ǖ母杏X缺失;⑨無癡呆;⑩肌電圖無失神經(jīng)的證據(jù)。

(2)符合和支持診斷的條件：①假性延髓性麻痹(吞咽困難、構(gòu)音障礙);②上肢的上運動神經(jīng)元體征(手活動不靈活、輪替動作緩慢笨拙、雙臂腱反射、活躍、Hoffmann 征陽性);③痙攣性膀胱癥狀;④MRI 示運動皮質(zhì)萎縮及皮質(zhì)脊髓束高信號;⑤磁共振光譜(magnetic resonance spectroscope)有皮質(zhì)乙酰天門冬氨酸缺失的證據(jù);⑥運動皮質(zhì)磁刺激示中樞運動傳導(dǎo)損害。

(3)診斷原發(fā)性側(cè)索硬化還應(yīng)注意排除下列疾?。孩費RI 排除多發(fā)性硬化，后腦畸形、枕骨大孔區(qū)壓迫性損害、頸椎病性脊髓病、脊髓空洞和多發(fā)性腦梗死;②血液檢查排除維生素Bl2 缺乏、HTLV-1(human T lymphocyte leukemia virus)、極長鏈脂肪酸(排除腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良)、Lyme 抗體、梅毒血清實驗、免疫電泳(排除副蛋白血癥);③腦脊液檢查排除多發(fā)性硬化、HTLV-1 感染和神經(jīng)梅毒。原發(fā)性側(cè)索硬化的臨床為排除性診斷，確診要靠尸體解剖。

運動神經(jīng)元病 - 檢查

實驗室檢查：

1.血液檢查 血常規(guī)、血清免疫學(xué)及血生化檢查，有助于鑒別診斷。

2.腦脊液檢查 CSF 壓力正常，細胞數(shù)正常或略增高，蛋白輕度增高，患者腦脊液和血清中抗神經(jīng)元抗體可增加。

其他輔助檢查：

1.神經(jīng)肌肉電生理檢查 表現(xiàn)為廣泛的神經(jīng)源性損害。

急性神經(jīng)源性損害(失神經(jīng)后2～3 周)的特征為纖顫電位、正銳波、束顫電位和巨大電位，慢性失神經(jīng)伴有再生時，表現(xiàn)為肌肉輕收縮時運動單位動作電位時限增寬、波幅明顯升高及多相波百分比上升，肌肉大力收縮時可見運動單位脫失現(xiàn)象。

2.磁刺激運動誘發(fā)電位 可測定中樞運動傳導(dǎo)時間，對確定皮質(zhì)脊髓束的損害具有重要價值。

3.肌肉活檢 有助于鑒別神經(jīng)源性肌萎縮。

運動神經(jīng)元病 - 區(qū)分

ALS的鑒別診斷比較復(fù)雜，根據(jù)Belsh 和Schiffman 的統(tǒng)計，本病早期有27%被誤診為其他疾病，在愛爾蘭的國家ALS 登記處有10%的病例為誤診。中晚期的ALS診斷并不困難，但在疾病早期需與以下疾病進行鑒別。

1.頸椎病脊髓

脊髓型頸椎病可以表現(xiàn)為手肌無力和萎縮伴雙下肢痙攣，而且頸椎病和ALS 均好發(fā)于中年以上的人群，兩者容易混淆。由于頸椎病引起的壓迫性脊髓損害很少超過C4，因而舌肌和胸鎖乳突肌肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)失神經(jīng)現(xiàn)象強烈提示ALS。超過一個神經(jīng)根分布區(qū)的廣泛性肌束顫動也支持ALS 的診斷。頸椎病性脊髓病時MRI 可顯示脊髓受壓，但出現(xiàn)這種影像學(xué)改變并不能排除ALS。一方面有些患者雖然影像學(xué)有頸髓受壓的證據(jù)，但并不一定導(dǎo)致出現(xiàn)脊髓損害的癥狀和體征，另一方面，頸椎病可與ALS 同時存在。

2.包涵體肌炎(IBM)

是繼頸椎病性脊髓病后最容易與ALS 混淆的疾病，Brannagan(1999)復(fù)習20 例IBM，其中半數(shù)早期誤診為ALS 或周圍神經(jīng)病。兩者的共同癥狀為手肌或四肢遠端肌萎縮，腱反射消失，無感覺障礙和感覺異常(IBM合并周圍神經(jīng)病除外)。

IBM 患者指屈肌無力通常較為明顯，而在ALS 到晚期其他手肌明顯受累時才有指屈肌無力，且第1 骨間肌多無萎縮。IBM 常有明顯的股四頭肌萎縮伴上樓費力和起立困難，但無束顫和上運動神經(jīng)元損害體征。IBM 患者的肌肉活檢可見鑲邊空泡和炎癥浸潤可資與ALS 鑒別。

3.多灶性運動神經(jīng)病

是一種周圍神經(jīng)病。因其有明顯的肌無力和肌萎縮伴肌束顫動，而腱反射正常或亢進，容易與ALS 或SMA 混淆。神經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)運動傳導(dǎo)阻滯、運動神經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)脫髓鞘改變及IVIG 試驗性治療有效支持多灶性運動神經(jīng)病。磁共振光譜有皮質(zhì)乙酰天門冬氨酸缺失及運動皮質(zhì)磁刺激發(fā)現(xiàn)中樞運動傳導(dǎo)障礙提示ALS。

4.Kennedy-Alter-Song 綜合征

與ALS 的共同點是兩者均有下運動神經(jīng)元受損的癥狀和體征。Kennedy-Alter-Song 綜合征還有以下特點可資與ALS 鑒別：①X 連鎖遺傳方式;②姿位性震顫伴乳房腫大;③無上運動神經(jīng)元的癥狀喪失;⑦基因分析有三核苷酸(CAG)重復(fù)增多。

5.氨基己糖苷酶缺乏癥

又稱GM2 神經(jīng)節(jié)苷脂累積病或Tay-Sach disease。因有上下運動神經(jīng)元損害的體征易與ALS 混淆。不同之處為前者多為兒童或青少年起病，進展緩慢，有小腦體征，有些患者可伴抑郁性精神病和癡呆。

6.良性肌束顫動

病因未明。其特點為廣泛束顫不伴肌無力、肌萎縮和腱反射異常。正常人在疲勞、寒冷、焦慮、劇烈運動及抽煙和喝咖啡時容易出現(xiàn)。EMG有自發(fā)性電活動，但無運動單位的形狀改變。在少數(shù)情況下束顫可為ALS 的首發(fā)癥狀，應(yīng)引起注意。肌束顫動高度提示運動神經(jīng)元核周病變，除多灶性運動神經(jīng)病和淀粉周圍神經(jīng)病外，其他周圍神經(jīng)病罕見。肌病患者出現(xiàn)束顫時應(yīng)警惕合并周圍神經(jīng)病的可能。

7.平山病

又稱單肢脊髓性肌萎縮(monomelic spinal muscular atrophy)或青年上肢遠端肌萎縮。特點為20 歲左右起病，臨床表現(xiàn)為肌萎縮、肌無力、肌束顫動和痙攣。癥狀進展1 年左右停止，MRI 可正?；蛞娂顾栉s。一些患者早期表現(xiàn)為平山病，以后發(fā)展為ALS。

8.重癥肌無力

咽喉部位受累者須與以延髓麻痹為首發(fā)癥狀的ALS鑒別，前者有典型的肌無力和病態(tài)疲勞，休息后好轉(zhuǎn)。新斯的明試驗陽性，肌電圖正常，重頻刺激試驗陽性。有些ALS 患者應(yīng)用新斯的明后肌無力癥狀也有一定程度的改善，應(yīng)注意與重癥肌無力鑒別。

9.脊髓灰質(zhì)炎后綜合征(postpolio syndrome)

是指癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎患者在患病20～25 年后出現(xiàn)緩慢進展的肌無力和肌萎縮，多見于肌萎縮后遺癥最嚴重的部位，偶爾累及其他未受累肌群。進展緩慢、無上運動神經(jīng)元的體征以及幾乎不累及生命可資與ALS鑒別。

10.甲狀腺功能亢進合并ALS癥狀群

國外已有近20 個病例報告。甲狀腺功能亢進患者可合并單純下運動神經(jīng)元、單純上運動神經(jīng)元體征和上下運動神經(jīng)元損害的體征，其中84%的患者抗甲狀腺治療后ALS 癥狀群獲得改善。甲亢患者出現(xiàn)這些可逆性ALS 癥狀群的確切機制尚不清楚，但可以肯定是神經(jīng)系統(tǒng)受累，而非甲狀腺肌病。

11.副腫瘤性ALS

盡管有許多研究顯示ALS 患者的腫瘤發(fā)病率與正常人相比并不增加，但一些合并腫瘤的ALS 患者在腫瘤切除之后，ALS 的癥狀和體征可以完全消失。表明二者在病理發(fā)生機制方面有一定聯(lián)系。淋巴瘤與ALS 的關(guān)系似乎更為密切，盡管淋巴瘤合并單純下運動神經(jīng)元損害時可能與運動性周圍神經(jīng)病有關(guān)，但國外學(xué)者報告61 例ALS 合并淋巴瘤，其中半數(shù)以上合并上運動神經(jīng)元體征，而在尸檢病例中，又有半數(shù)以上可見皮質(zhì)脊髓束受累。少數(shù)(不到10%)患者免疫抑制治療后ALS 的癥狀可緩解。

12.中樞神經(jīng)的多系統(tǒng)變性

臨床上典型的ALS 癥狀群可合并癡呆、帕金森癥狀群及小腦體征等，被稱為ALS 疊加綜合征，此時應(yīng)與多系統(tǒng)萎縮、CJD、Al病(HAM)、Lyme 病、梅毒和多發(fā)性硬化有時也可引起類ALS 癥狀群。

14.中毒性周圍神經(jīng)病

鉛、汞、有機磷和有機氯殺蟲劑等引起的中毒性周zheimer 病、Huntington 舞蹈病和Machado-Joseph 病等鑒別。

13.其他脊髓病

亞急性聯(lián)合變性、人類T 淋巴細胞白血病病毒相關(guān)性脊髓圍神經(jīng)病有時可出現(xiàn)類似于ALS 的臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。

運動神經(jīng)元病 - 治療方案

長期以來ALS 缺乏有效的治療措施。1995 年力魯唑(力如太)作為ALS 的標準治療藥物上市后，經(jīng)過大量的臨床驗證發(fā)現(xiàn)該藥可延長ALS 患者處于疾病輕、中度狀態(tài)和存活的時間，推遲ALS 發(fā)生呼吸困難的時間，但不能使已經(jīng)出現(xiàn)的運動障礙獲得改善。該藥主要是通過抑制突觸前谷氨酸的釋放，阻滯興奮性氨基酸受體，抑制神經(jīng)末梢和神經(jīng)細胞體上的電壓依賴性鈉通道而發(fā)揮作用。

用藥方法為50mg，2 次/d，口服，療程為1～1.5 年。該藥耐受性好，常見副反應(yīng)有惡心、乏力和谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。ALS 的對癥治療對改善患者的生存質(zhì)量具有重要意義。物理治療可延緩肌萎縮的進展，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。吞咽功能障礙時應(yīng)及時插胃管或行胃造瘺手術(shù)，保證營養(yǎng)供應(yīng)，避免嗆咳導(dǎo)致的吸入性肺炎。發(fā)生呼吸困難時應(yīng)行氣管切開，機械通氣。

對勞累性呼吸困難的患者可給間歇性正壓輔助呼吸，此種輔助呼吸器材體積小，操作方便，可隨身攜帶，患者容易接受。對有痛性痙攣或嚴重痙攣狀態(tài)的患者可給卡馬西平0.1，3 次/d 或巴氯芬，初始劑量為5mg，3 次/d，以后每3 天增加5mg，有效劑量范圍為30～75mg，最大劑量可達100～120mg。

運動神經(jīng)元病 - 預(yù)后及預(yù)防

預(yù)后：ALS病程多為3～5 年，有時可長達10 年以上。少數(shù)患者呼吸肌和吞咽肌較早受累，病情進展迅速1～2 年內(nèi)，死亡。50%的患者平均存活時間為2.5 年。

預(yù)防：尚無有效的預(yù)防方法，對癥處理，加強臨床醫(yī)療護理，是改善患者生存質(zhì)量的重要內(nèi)容。