黑色素瘤 - 簡介

每年美國有25000個惡性黑素瘤新增病例，死亡約6000人。發(fā)病率在急速上升。日光照射是危險因素，同樣危險因素還包括家族史，發(fā)生惡性斑痣，較大的先天性黑素細胞痣和發(fā)育不良性痣綜合征。黑人少見。

多數(shù)惡性黑素瘤均起源于正常皮膚的黑素細胞，約40%~50%發(fā)生于色素痣(參見第125節(jié)痣和發(fā)育不良性痣)。惡性黑素瘤在兒童中很少見，但可源于出生即有的非常巨大的色素痣。暈痣通常會自行消失但在極少數(shù)病例會成為黑素瘤。雖然懷孕期易罹患黑素瘤，但妊娠并不增加色素痣惡變?yōu)楹谒亓龅目赡苄?。在懷孕期間，痣的形狀和大小常有變化。以下危險信號提示色素痣惡變：大小改變，顏色改變，變紅，變白，變藍，特別是色素沉著區(qū)向周圍正常皮膚擴散;表面特征改變，質(zhì)地形狀的改變;尤其是痣周圍皮膚出現(xiàn)炎癥反應，可能有出血，潰瘍，瘙癢或疼痛等表現(xiàn)。

惡性黑素瘤在大小，形狀和顏色(通常色素沉著)及局部侵襲和遠處轉(zhuǎn)移的傾向方面均有不同。該腫瘤擴散迅速，可在診斷數(shù)月后死亡。早期，非常表淺的病損5年治愈率可為100%。所以治愈率取決于早期診斷，早期治療。

黑色素瘤 - 惡性瘤

此癌一部分由黑色素痣惡變而成，另一部分則在正常皮膚或雀斑基礎(chǔ)上演變而來。其演變的真正原因尚未明了，但外傷或各種外在刺激則被視為誘因。各種年齡均可罹患，但以老年人較多見。

本病初起在瞼緣或眼瞼皮膚有色素結(jié)節(jié)，逐漸變?yōu)檗钅[大，內(nèi)中所含色素多寡不一，但發(fā)展迅速，易造成廣泛而高度的轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移途徑由淋巴結(jié)或血路轉(zhuǎn)至內(nèi)臟。但亦有多年靜止，或僅緩緩增大者。若迅速潰破者，多在短期內(nèi)轉(zhuǎn)移。病程短者1~2個月，長者可達10~20年不等?；颊呙恳蚰[瘤的反復出血，或合并感染而來就醫(yī)。

以上幾種惡性腫瘤，在治療上一般分為手術(shù)與非手術(shù)治療二類。分述如下：

(1)手術(shù)治療：一般瘤腫體積小于10毫米者，無須先做活檢，只作一次完全的切除后即送活檢，切除線須離開瘤體稍遠稍深，惡性低者少切，反之惡性高者多者，一般根據(jù)Ring氏提出的在距瘤體4~8毫米之間。但亦有人提出可達15毫米以上者。如送檢組織仍有腫瘤組織發(fā)現(xiàn)，可再行切除及合并其他方法治療。瘤腫切除后，整復問題須按具體情況處理。

(2)非手術(shù)療法：指放射治療及化學藥物治療。因基底細胞癌對放射治療敏感，如癌體離瞼緣較遠和累及范圍較小者，可以單獨應用放射治療，其治愈率可達90%以上(上海眼耳鼻喉科醫(yī)院報導)。但放射治療亦會帶來一些并發(fā)癥，如放射性皮炎、角膜炎及白內(nèi)障等，亦間有繼發(fā)青光眼者。如手術(shù)切除及放射治療均告失效，而癌腫又已轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)等處，則只能給予其他療法。

黑色素瘤 - 病理

惡性黑素瘤的典型病理特征是在真皮表皮交界處不不典型的黑素細胞增生，且瘤細胞侵犯表皮和真皮。瘤細胞呈雙相分化，上皮細胞型與梭形細胞型。細胞核呈顯著異形性，核形怪異。還可見單核、雙核或多核，常見核分裂象。

惡黑的組織病理形態(tài)因不同類型而不盡相同。

1.惡性雀斑樣痣黑素瘤表皮萎縮，基底層有較多不典型黑素細胞，并向下侵襲真皮，瘤細胞內(nèi)或細胞間質(zhì)中噬色素細胞含有相當多的黑素。

2.淺表擴散性黑素瘤表皮突向下不規(guī)則增生，真皮表皮交界處和真皮內(nèi)可見不典型的痣細胞巢，除上皮細胞型與梭形細胞型的黑素細胞外，有時表皮上部還可見少數(shù)paget樣黑素細胞。真皮炎癥細胞浸潤明顯。

3.結(jié)節(jié)性黑素瘤不典型黑素細胞垂直向下增生侵入真皮，而不向表皮侵犯。上皮細胞型的黑色素細胞常排成腺泡狀;梭形細胞型則類似成纖維細胞，有時作束狀排列。

4.肢端雀斑樣痣黑素瘤表皮增厚，含大量色素的不典型黑素細胞巢位于表皮下部，常見梭形黑素細胞。表皮上部也可見paget樣的黑素細胞，真皮乳頭可見噬色素細胞。

黑色素瘤 - 診斷

有兩種分類系統(tǒng)可用于Ⅰ期黑素瘤的評估：(1)根據(jù)Breslow的描述，從表皮顆粒層至腫瘤侵犯的最深處作為測量黑素瘤的深度。(2)根據(jù)Clark的分類，腫瘤侵犯的解剖學的深度。在Clark的分類中，Ⅰ級表示黑素瘤僅局限于表皮;Ⅱ級黑素瘤已侵犯真皮的乳頭層;Ⅲ級黑素瘤已經(jīng)廣泛累及乳頭層;Ⅳ級黑素瘤侵犯真皮網(wǎng)狀層;Ⅴ級表示黑素瘤侵犯了皮下脂肪。Breslow厚度及黑素瘤累及的深度的(Clark等級)的增加與較差的預后有關(guān)。

鑒別診斷包括基底細胞癌，脂溢性角化癥，發(fā)育不良痣，藍痣，皮膚纖維瘤，各種型別的痣，血管瘤(特別是手和足)，靜脈湖，化膿性肉芽腫和疣。如果有疑問，必須進行稍超出病損的全層皮膚活檢。對小病損行切除活檢，對較大病損行切開活檢。連續(xù)切片活檢能確定黑素瘤的浸潤深度，徹底的根治性手術(shù)必須在有明確的組織學診斷以后才可進行。

色素性損害需要切除或活檢的標準有：病損近期增大，變黑，出血或潰瘍變。但是，以上癥狀常表示黑素瘤已侵入皮膚深層。當皮損出現(xiàn)顏色改變(如褐色或黑色混有紅，白或藍色背景)，可見到或能觸及的不規(guī)則隆起，邊緣呈角形鋸齒或有切跡，則應對皮損立即進行活檢，能作出早期診斷。對于色素性損害用皮膚鏡(一種改良的浸油的眼鏡)檢查有助于區(qū)別黑素瘤和良性病損。

組織學判斷治療和預后主要通過顯微鏡觀測黑素瘤組織學上的浸潤深度而決定。組織學分級需要進行充分的活檢。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和甲床下黑素瘤一般不用這些系統(tǒng)進行分類。

淋巴細胞的浸潤深度反映了患者的免疫應答系統(tǒng)，與浸潤的程度及預后有關(guān)。如果淋巴細胞僅在大多數(shù)表淺病損中浸潤，則治愈的機會較大，反之，隨著浸潤的深度的增加，治愈的機會明顯下降。

黑色素瘤 - 預后

與腫瘤浸潤的深度相比，診斷時腫瘤的分型對生存率的評估重要性不大(表126-1)。

惡性黑素瘤的轉(zhuǎn)移通過淋巴管和血管。局部轉(zhuǎn)移會形成色素或非色素性的衛(wèi)星丘疹或結(jié)節(jié)。也可出現(xiàn)皮膚或內(nèi)部器官的直接轉(zhuǎn)移，亦可在原發(fā)損害發(fā)現(xiàn)前出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。粘膜的黑素瘤似乎病損較局限，但預后較差。

治療黑素瘤的方法是外科手術(shù)切除。盡管對腫瘤邊緣切除的范圍還存在著爭論，但大多數(shù)專家認為當腫瘤厚度<1mm，應切除距腫瘤邊緣約1。0cm的正常皮膚。較深的病損則需要根治性的外科手術(shù)和前哨淋巴結(jié)的活檢。

惡性雀斑痣黑素瘤和惡性雀斑痣通常通過局部廣泛切除來治療，如果需要可以進行植皮。大劑量X線治療的效果遠較外科手術(shù)差。應在皮損增大前，盡早切除惡性雀斑痣。除監(jiān)控的冷凍外科治療外，其他大多數(shù)治療達不到足夠的深度以去除受累的毛囊。

播散性或結(jié)節(jié)性黑素瘤需要廣泛切除包括深筋膜在內(nèi)的組織。如果有淋巴結(jié)累及，應治療性切除淋巴結(jié)并進行組織學檢查。

侵犯較深的惡性黑素瘤和局部或遠處發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性黑素瘤可以進行化療(達卡巴嗪，亞硝基脲，卡莫司丁，羅莫司丁)。預后較差。順鉑及其他化療法還在研究中。應用卡介苗以改善患者免疫應答反應的結(jié)果并不理想，但是新的免疫療法(如白介素-2，淋巴因子和活化殺傷細胞)是有一定前途的。用黑素瘤抗原作為疫苗可能也會成為一種治療方法。

黑色素瘤 - 疫苗

美國AVAX技術(shù)公司宣布在澳大利亞推出該公司科研人員研制的一種有效治療黑素瘤的AC疫苗。

黑素瘤是死亡率最高的一種皮膚癌，往往在醫(yī)生作出診斷之前，癌細胞已擴散到病人全身。澳大利亞是黑素瘤發(fā)病率最高的國家，每年大約有上萬人患病，1000人因此喪生。

AC疫苗適用于黑素瘤三期病人。進入這一階段后，患者的癌細胞已擴散到淋巴系統(tǒng)。研究人員通過向表面蛋白質(zhì)植入疫苗分子，達到加強免疫系統(tǒng)，形成抗體的效果。

黑色素瘤 - 臨床

1、惡性雀斑樣痣黑素瘤(Lentigomalignamelanoma)系從惡性雀斑樣痣發(fā)展而來，通常在惡性雀斑樣痣多年以后，皮疹擴大，出現(xiàn)藍黑色結(jié)節(jié)和潰瘍，多見于老年人面部。

2、淺表擴散性黑素瘤(Superficialspreadingmelanoma)以白種人多見。皮疹為紅色、白色或藍色不規(guī)則色素斑，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平，可觸摸到小的隆起結(jié)節(jié)。

3、結(jié)節(jié)性黑素瘤(nodularmelanoma)皮疹可出現(xiàn)任何部位，發(fā)展迅速，開始即為棕紅色、藍色或黑色皮下結(jié)節(jié)，可有潰瘍和出血，特征性的表現(xiàn)是衛(wèi)星狀損害或有色素溢出現(xiàn)象。早期容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行播散。

4、肢端雀斑樣痣性黑素瘤(Acrallentiginousmelanoma)發(fā)病率約占所有黑素瘤的5%，但多見于黑種人及黃種人。國內(nèi)報告也以此型多見。開始為緩慢播散的不規(guī)則色素斑，顏色多樣似惡性雀斑樣痣。最終皮疹發(fā)展成結(jié)節(jié)和潰瘍，大部分發(fā)生在掌蹠特別是蹠。指(趾)甲下與甲周圍也易受累。

除上述類型外還可見天黑素性惡性黑素瘤(Amelanoticmalignantmelanoma)。